半月板次全切除術

手術名稱

半月板次全切除術

分類

骨科/關節鏡外科手術/膝關節鏡手術/半月板切除術

ICD編碼

80.6 02

概述

在新生兒的半月板內部均有血液供應，血管由關節囊進入半月板，從半月板邊緣一直延伸到半月板活動緣。隨著膝關節活動的增多，半月板活動緣的血管消失，半月板邊緣的血管數目及直徑均減少，同時軟骨成分增加。開始行走負重後，則半月板的活動緣中部已無血管生長，這些部位均已成為軟骨結構。

在成人中，半月板可分為占半月板寬度內緣3/4的無血管區，占外緣1/4的纖維區（其中有少量毛細血管生長），以及周邊區，即半月板與關節囊交界處（有血管生長）。故此，半月板損傷後因無修復能力常採用全部或部分切除，而周邊型的撕裂則可採用縫合的方法。相關解剖及半月板損傷。

半月板的功能是：①填充股骨與脛骨之間的空隙，滑潤關節。Modonaill報導半月板切除後膝關節磨擦係數增加20%；②分布關節液，營養關節軟骨；③限制關節過度伸展或屈曲。半月板前角可限制膝關節過伸，半月板后角可阻止膝關節過屈；④起到減震作用；⑤穩定關節在關節前側，伸膝裝置通過內、外側半月板-髕骨韌帶穩定半月板。在關節後內側，半膜肌及外側膕肌均有纖維長入半月板後側。這些結構在伸屈膝關節時，均起到穩定關節的作用；⑥重力的傳導。Walker、Shrive等均證明內外側半月板各傳導50%的重力，而半月板周邊區起到傳導應力的重要作用；⑦減少關節壓應力。內外側半月板切除後，膝關節單位面積的壓力增2.5倍。

半月板全切除後由於失去半月板分布滑液及緩衝重力作用，會引起關節軟骨面的退行性變及關節不穩定。為了最大限度地保存半月板的功能，對損傷的半月板應施行最小限度的半月板切除或半月板周圍縫合。保留半月板邊緣部分比全部切除能更好地保持關節的穩定性，並可緩衝重力。關節鏡半月板切除的原則是能採用部分切除即不採用全部切除。

為了取得半月板切除的最佳效果，必須了解半月板損傷後產生疼痛的原因。半月板自身並無痛覺神經，當撕裂的半月板的活動緣嵌壓於股脛關節之間而牽拉周圍的關節囊時則引起疼痛。將半月板損傷的活動緣切除後，即消除了牽拉關節囊致痛的因素，也可避免半月板進一步撕裂。儘量保留半月板周邊2～3mm寬度，基本上保持半月板的外形，可起到減震作用。

適應症

半月板次全切除術適用於複雜型或退化型半月板撕裂，撕裂範圍已靠近半月板邊緣部。這些損傷類型多見於半月板后角，而中段及前角常較完整。

禁忌症

1.關節周圍軟組織有化膿性炎症。

2.關節活動明顯受限者。

3.有明顯側副韌帶損傷或關節囊破裂，關節內灌注液體時會發生液體外溢，為相對禁忌證。

術前準備

1.術前應明確病人何側為患肢。

2.皮膚滅菌及鋪單 由大腿止血帶或固定架到踝部進行皮膚滅菌。鋪無菌巾，只暴露出膝部。為防止灌注鹽水浸濕腿部無菌巾，可在無菌巾上黏一層手術用膠膜。為防止污染，應在手術者腰以下圍以無菌單。

3.連線好電纜、光纜及管道，並將它們固定好，避免因滑動而造成污染。灌注用鹽水瓶掛於輸液架上，其高度應超過手術床面1m以上。

4.為便於確定關節膨脹後各入路的位置，在未灌注以前用龍膽紫在皮膚上畫出髕骨和髕韌帶內、外側關節間隙及股骨內、外髁的後緣、脛、腓側副韌帶等位置，並畫出髕骨橫徑，以便確定髕骨內、外側入路位置。

麻醉和體位

連續硬膜外麻醉，少數病人可採用全麻。

病人仰臥位，可使用或不使用大腿固定架。使用大腿固定架時，應將大腿周圍用海綿墊保護。膝關節伸直位，或將手術床下端架腿板折下，使膝關節屈曲90°，小腿垂於手術床遠端。

手術步驟

1.確定半月板損傷類型及範圍 在關節鏡進行全面檢查後，由前外側入路置入30°關節鏡，前內側入路進入探針。外展外旋膝關節，探知半月板多處撕裂及分層的情況，並探知半月板撕裂口兩端的位置。

2.不全切斷撕裂片后角，由前外側入路探入半月板刀，切開裂口後端的半月板，但不完全切斷，如完全切斷則對切斷撕裂片前角造成困難。

3.切斷撕裂片前角 用半月板刀或剪刀切斷撕裂片前角處的半月板至裂口處，將撕裂片前角游離。將關節鏡由前外側入路換到前內側入路觀察，由前內側入路置入咬鉗咬持撕裂片前角游離端，將其拉向髁間凹。

4.切斷撕裂片后角 用剪刀或切刀切斷撕裂片后角的連線部分，將咬鉗旋轉扭卷撕裂片，可更多地顯露連線部位，有利於剪下。此時撕裂片已游離，將其取出。

5.修復半月板的邊緣 將半月板后角撕裂部分切除後，如中段及前角尚保存，則會殘留三角形邊緣，套用90°花籃咬鉗將三角形邊緣咬除，使半月板內緣形成弧形，沖洗腔內的組織碎片。