部分半月板切除術

基本介紹

• 中文名：部分半月板切除術
• 別名：半月板部分切除術
• ICD編碼：80.6 01
• 科室：骨科

分類

骨科/關節鏡外科手術/膝關節鏡手術/半月板切除術

手術介紹

在新生兒的半月板內部均有血液供應，血管由關節囊進入半月板，從半月板邊緣一直延伸到半月板活動緣。隨著膝關節活動的增多，半月板活動緣的血管消失，半月板邊緣的血管數目及直徑均減少，同時軟骨成分增加。開始行走負重後，則半月板的活動緣中部已無血管生長，這些部位均已成為軟骨結構。

在成人中，半月板可分為占半月板寬度內緣3/4的無血管區，占外緣1/4的纖維區（其中有少量毛細血管生長），以及周邊區，即半月板與關節囊交界處（有血管生長）。故此，半月板損傷後因無修復能力常採用全部或部分切除，而周邊型的撕裂則可採用縫合的方法。相關解剖及半月板損傷。

半月板的功能是：①填充股骨與脛骨之間的空隙，滑潤關節。Modonaill報導半月板切除後膝關節磨擦係數增加20%；②分布關節液，營養關節軟骨；③限制關節過度伸展或屈曲。半月板前角可限制膝關節過伸，半月板后角可阻止膝關節過屈；④起到減震作用；⑤穩定關節在關節前側，伸膝裝置通過內、外側半月板-髕骨韌帶穩定半月板。在關節後內側，半膜肌及外側膕肌均有纖維長入半月板後側。這些結構在伸屈膝關節時，均起到穩定關節的作用；⑥重力的傳導。Walker、Shrive等均證明內外側半月板各傳導50%的重力，而半月板周邊區起到傳導應力的重要作用；⑦減少關節壓應力。內外側半月板切除後，膝關節單位面積的壓力增2.5倍。

半月板全切除後由於失去半月板分布滑液及緩衝重力作用，會引起關節軟骨面的退行性變及關節不穩定。為了最大限度地保存半月板的功能，對損傷的半月板應施行最小限度的半月板切除或半月板周圍縫合。保留半月板邊緣部分比全部切除能更好地保持關節的穩定性，並可緩衝重力。關節鏡半月板切除的原則是能採用部分切除即不採用全部切除。

為了取得半月板切除的最佳效果，必須了解半月板損傷後產生疼痛的原因。半月板自身並無痛覺神經，當撕裂的半月板的活動緣嵌壓於股脛關節之間而牽拉周圍的關節囊時則引起疼痛。將半月板損傷的活動緣切除後，即消除了牽拉關節囊致痛的因素，也可避免半月板進一步撕裂。儘量保留半月板周邊2～3mm寬度，基本上保持半月板的外形，可起到減震作用。

適應症

部分半月板切除術適用於桶柄狀撕裂，縱行及斜行撕裂而未傷及半月板邊緣部者。切除活動的撕裂片而保存能保持關節穩定的完整半月板邊緣部，邊緣部最少要保留2～3mm寬度。部分切除半月板可最大限度地保留關節軟骨。

禁忌症

1.關節周圍軟組織有化膿性炎症。

2.關節活動明顯受限者。

3.有明顯側副韌帶損傷或關節囊破裂，關節內灌注液體時會發生液體外溢，為相對禁忌證。

術前準備

1.術前應明確病人何側為患肢。

2.皮膚滅菌及鋪單 由大腿止血帶或固定架到踝部進行皮膚滅菌。鋪無菌巾，只暴露出膝部。為防止灌注鹽水浸濕腿部無菌巾，可在無菌巾上黏一層手術用膠膜。為防止污染，應在手術者腰以下圍以無菌單。

3.連線好電纜、光纜及管道，並將它們固定好，避免因滑動而造成污染。灌注用鹽水瓶掛於輸液架上，其高度應超過手術床面1m以上。

4.為便於確定關節膨脹後各入路的位置，在未灌注以前用龍膽紫在皮膚上畫出髕骨和髕韌帶內、外側關節間隙及股骨內、外髁的後緣、脛、腓側副韌帶等位置，並畫出髕骨橫徑，以便確定髕骨內、外側入路位置。

麻醉和體位

連續硬膜外麻醉，少數病人可採用全麻。

病人仰臥位，可使用或不使用大腿固定架。使用大腿固定架時，應將大腿周圍用海綿墊保護。膝關節伸直位，或將手術床下端架腿板折下，使膝關節屈曲90°，小腿垂於手術床遠端。

手術步驟

以內側半月板縱行撕裂為例。

1.關節鏡全面檢查

由膝前外側入路插入關節鏡，觀察膝內側間隙及內側半月板活動緣。由前內側入路置入探針，外展外旋膝關節，用探針檢查半月板后角。內側半月板內側緣外形不正常或有打摺現象則應疑有撕裂。用探針探入半月板的上面及下面，如有半月板縱行撕裂，則探針可滑入裂隙內，將探針輕輕向外鉤拉半月板則可看見縱行撕裂的裂口，用探針前後滑動可探知縱行裂口的長度。

如為桶柄樣撕裂，有時撕裂片移動到髁間凹部位而造成觀察的困難。如發現半月板很窄，同時活動緣毛糙則應考慮到縱行撕裂片向內移位。在髁間凹部位旋轉30°關節鏡觀察則可看見移位的桶柄狀撕裂片。

2.切開撕裂片後端

由前內側入路探入剪刀、切刀或咬鉗到半月板后角撕裂端，先部分切斷撕裂片後端。由半月板內側緣向裂口端剪下撕裂片，將其大部分切斷，剩下小部分待下一步切斷。

3.切斷撕裂片的前端

用切刀或反切刀沿撕裂孔前角切斷撕裂片的前端半月板，使撕裂片前端游離，注意勿切傷脛骨關節面。

將關節鏡由前外入路移為前內入路，看到撕裂片的前角，由前外入路探入齒鉗，咬持撕裂片的游離端。

4.切斷撕裂片后角

將撕裂片向髁間凹方向牽開，保持一定張力，將半月板后角拉向前方，由內側輔助入路插入一穿刺針頭，在關節鏡觀察下刺到撕裂片后角處定位。將穿刺針頭拔出，沿針的方向探入剪刀、切刀或花籃咬鉗，將撕裂片后角咬斷，此時撕裂片已完全游離，即可取出。

5.桶柄樣縱行撕裂的處理

如系桶柄樣縱行撕裂，縱行裂口較長，撕裂片移位到髁間凹附近，則由前外側入路進入關節鏡，由前內側入路刺入穿刺針頭到達撕裂前角處定位，再換用剪刀剪斷撕裂片前角。如穿刺針頭不能到達撕裂片前角，由前外入路觀察有困難，則關節鏡由前內側入路進入。

由前外側入路進入剪刀或咬鉗咬斷撕裂片前角，換用齒鉗咬持撕裂片的游離端，向髁間凹方向牽開。用穿刺針進行撕裂片后角定位後，以剪刀剪斷撕裂片后角。

6.內側半月板小縱行撕裂、水平撕裂或斜行撕裂者的處理

首先確定半月板損傷範圍。關節鏡全面檢查關節情況後，經前外側入路置入30°關節鏡，經前內側入路置入探針，套用三角技術探知內側半月板撕裂的範圍，裂口兩端的位置及裂口的深淺等，明確半月板需切除的範圍。然後由前內側入路置入花籃咬鉗，一點一點地咬除損傷部位半月板的內側緣，直到撕裂部分全部咬除為止。再用探針檢查是否還有撕裂存在，如仍存有撕裂再進一步咬除，至正常半月板為止。

修整半月板咬除的邊緣，將半月板咬除部分修整成弧形，不要遺留三角形舌瓣。咬除的邊緣用咬鉗或電動刨磨刀修整光滑。充分灌注沖洗關節腔，吸除碎片。