出血性膀胱炎

出血性膀胱炎一般是指膀胱內的急性或慢性瀰漫性出血，多由抗癌藥物的毒性或過敏反應，盆腔高劑量照射引起的放射性損傷，病毒感染及毒物等所致，與繼發於泌尿系細菌感染、結石及腫瘤等的膀胱出血無關，是腫瘤患者在接受抗癌治療過程中較常見的併發症。

基本介紹

• 中文名：出血性膀胱炎
• 外文名：hemorrhagic cystitis

一、病因及相應疾病

1、藥物毒性反應

（1）抗腫瘤藥物

部分抗癌藥物可直接或間接刺激膀胱黏膜上皮，引起出血性膀胱炎。這種毒性作用，不但與時間濃度呈正相關，而且與給藥途徑及方法關係密切，其中包括：①靜脈化療：環磷醯胺及異環磷醯胺經靜脈注射後，在體內的代謝物(如丙烯醛和4-羥基異磷醯胺類)可損傷泌尿道及膀胱黏膜上皮。長期或短期大劑量靜滴環磷醯胺也可引起膀胱纖維化。通常在靜脈給藥(尤其是大劑量給藥)後早期發生，而口服藥治療後通常幾周才發生膀胱炎。②膀胱內灌註：膀胱內灌注化療藥物或生物反應調節劑治療膀胱表淺腫瘤可引起化學性膀胱炎。噻替哌(TSPA)灌注後的膀胱炎發生率為2%～49%，其中1/3患者發生血尿；阿黴素(ADM)引起膀胱炎的發生率為26%～50%；絲裂黴素(MMC)引起膀胱炎的發生率為6%～33%，其中1/3患者出現顯微鏡下血尿。③骨髓移植：環磷醯胺(CTX)的骨髓移植預處理方案引起出血性膀胱炎的發生率為2%，常與血小板減少有關。包含CTX的方案引起出血性膀胱炎的發生率為13%～56%。以往接受過CTX、放療、插尿管、細菌或病毒感染及同期用藥和凝血障礙等與出血性膀胱炎的發病有關。

（2）其他藥物

以下藥物如長期或過量使用或使用不當，亦可直接或間接地引起出血性膀胱炎：①安眠酮：以正甲苯胺為原料製成，容易引起中毒性膀胱炎。②烏洛托品：長期或過量服用此藥可出現出血性膀胱炎。③避孕栓：曾有人誤將避孕栓放入尿道從而引起化學性膀胱炎。④苯胺和甲苯胺：接觸這兩種工業原料及其製品可引起血尿，苯胺急性中毒則可引起正鐵血紅蛋白血症、溶血或貧血，還可發生正鐵血紅蛋白尿。

2、放射性損傷

放射性膀胱炎常發生於膀胱癌、前列腺癌、直腸癌和宮頸癌放射治療以後，放射線對膀胱的急性損傷首先是膀胱黏膜的炎症改變，然後出現毛細血管擴張，黏膜下出血，間質纖維化，並可發展為平滑肌纖維化，基本病變是小動脈內膜炎，繼而引起膀胱壁缺血、攣縮、容量減少，甚至黏膜糜爛、潰瘍或壞死出血。

3、藥物過敏反應

（1）青黴素類

青黴素類藥物引起出血性膀胱炎偶見個案報導，並可有交叉過敏反應[2]。有研究曾對靜脈滴注羧苄青黴素、氧哌嗪青黴素等均引起血尿的患者進行膀胱鏡檢查，見膀胱黏膜均有不同程度的瀰漫充血及水腫，活檢發現有IgG、IgM、C3沉積，提示與藥物過敏有關。

（2）達那唑(Danazol)

稱炔睪唑，是一種人工合成的類固醇，對各種原因引起的血管神經性水腫均有效。曾經報導用達那唑治療，並發出血性膀胱炎達14.5%(10/69)，用藥總量和療程與發病無關，停藥後血尿可自行消失。

4、病毒感染

70年代中期，在日本和美國的健康兒童中曾有幾次Ⅱ型腺病毒感染爆發流行，患病期間這些兒童多合併有膀胱刺激症狀及肉眼血尿。1975年德黑蘭A型流感病毒流行時，不少病例也曾並發出血性膀胱炎，其起病急驟，且伴有一系列感染症狀，但尿細菌培養陰性。

5、全身疾病

類風濕性關節炎和Crohn病可並發系統性澱粉樣變，膀胱的繼發性澱粉樣變可引起明顯血尿，膀胱鏡檢查所見病變類似腫瘤，活檢可見黏膜、肌肉和血管壁內有澱粉樣物質沉積，由於上述病變較少見，常常易延誤診斷。

二、鑑別診斷

出血性膀胱炎確診前應做一系列基本檢查，要注意排除腎、輸尿管和膀胱結石、膀胱腫瘤等常見疾病。兒童出現膀胱刺激症狀而尿培養陰性時，則應考慮到病毒感染或誤服對泌尿系統有毒性的藥物，青年人出現血尿則要考慮到工作是否常接觸有害的化學品，老年人出現血尿則要排除泌尿系統腫瘤或前列腺增生症。一般情況下，為明確診斷，出現膀胱、尿道刺激症狀的患者，均需進行以下檢查：①尿液檢查：可有鏡下血尿，甚至肉眼血尿。②膀胱鏡檢查；膀胱鏡檢查及活檢是確定診斷最可靠的方法，可看到膀胱內有不同程度炎症改變，甚至可以看到出血部位，而兩側輸尿管口卻排出清亮的尿液。③腎功能指標檢查：如肌酐、尿素氮、尿酸等的檢查。

三、治療原則

1、清除血塊

這是治療出血性膀胱炎的首要任務，若血塊鬆軟，可在病床旁進行，可插管腔大的多孔導尿管，用蒸餾水或鹽水沖洗抽吸，若血塊堅韌，大而多，則需放置電切鏡清除血塊，電凝止血，膀胱內灌注藥物止血。

2、止血藥的套用

（1）局部用藥

①凝血酶：1000～4000U用蒸餾水或生理鹽水20～30ml配成溶液，每2～4小時膀胱內注射1次。多數患者經2～3次灌注後，出血即可得到控制。②硝酸銀：用蒸餾水配成0.5%～1%溶液，每10～20分向膀胱內灌注1次，有些患者需多次灌注，療效優於六氨基己酸，能使68%膀胱出血停止[3]。③去甲腎上腺素：用8mg/100ml去甲腎上腺素沖洗膀胱可制止出血，沖洗後2分血壓可增高，脈搏加快，但不影響治療，不損傷黏膜。④明礬：可用1%明礬持續點滴沖洗膀胱，達到最大效果的用量為3～12L(平均6L)，治療平均需要21小時，明礬不被膀胱黏膜吸收，活檢證明它不損傷移行上皮，其止血的機制是使毛細血管上皮的粘著物質(Cement)硬固，因而血細胞和蛋白不會經毛細血管滲出，可減輕炎症，1%明礬pH約為4.5，若增加到7，則會發生沉澱，對鋁過敏的患者不能用此藥沖洗。沖洗後血清鋁不會增高，也不致因而引起腦病變

（2）全身用藥

①六氨基己酸：可口服和靜脈滴注，它抑制纖維蛋白溶酶原激活物質，因而可抑制纖溶，先用5g靜脈滴注或口服，繼之以1～1.25g/h維持，24小時最大量可達30g，通常8～12小時可獲得最大效果，應注意的是該藥可使已經存在於膀胱內的血塊變得堅韌，難以自行排出或清除，有膀胱輸尿管反應者不宜套用，輸注此藥時可致中度到嚴重低血壓。②安絡血：可口服和肌注，有增強毛細血管對損傷的抵抗力，減少毛細血管通透性，使受傷的毛細血管端回縮而止血，口服，2.5～5mg/次，2～3次/d，嚴重出血者，5～10mg/次，2小時1次；肌注，10mg/次，2次/d；重症則10～20mg/次，2～3次/d，但癲癇及精神病者慎用。③止血敏：肌注或靜脈滴注，該藥能增強血小板粘附功能，促進血小板數目增強，療效較持久，一般用量為0.25～0.75g/次，1～2次/d。④前列腺素：環磷醯胺引起的出血性膀胱炎可用前列腺素預防和治療，PGE2和PGF2不論是膀胱內灌注或注射均有明顯療效。方法是：PGE20.75mg溶於200ml生理鹽水內注入膀胱，保留4小時，每日1次，直到出血停止。⑤加壓素(Vasopressin)：用加壓素0.4U/min的速度靜脈滴注治療環磷醯胺引起的膀胱大出血，曾收到明顯的效果。

3、冰水灌注或冷凍治療

用冰水連續沖洗24～48小時，可以治療放射性膀胱炎的出血。

4、動脈栓塞

膀胱和前列腺的嚴重出血可用髂內動脈分支栓塞加以控制，適用於病情危重

5、手術止血

只限於切開膀胱清除血塊，電凝或用化學藥品燒灼止血，若不能達到目的，則可行雙側髂內動脈結紮，對於危重患者，不宜考慮膀胱切除，尿流改道等大手術。

6、高壓氧治療

由於高壓氧可以提高血管損傷組織的修復能力，促進肉芽組織生長，使血尿停止，膀胱黏膜及容量基本恢復正常。因此，最近有人採用高壓氧來治療因放、化療引起的出血性膀胱炎。

7、外部加壓器

這是一種可纏於骨盆區充氣壓迫止血的器械，適用於血流動力學不穩定的盆腔急性大出血，曾用來治療難於控制的膀胱大出血，據報導，該療法的臨床治療效果較好。