冠狀動脈腔內斑塊旋磨術

概述

冠狀動脈內膜旋磨術（eoronary trartsluminal rotational atherectomy，Rotablator），或稱為冠脈旋磨成形術（簡稱旋磨術），是指使用帶有超高速旋轉的轉頭Rotablator將冠脈內粥樣硬化斑塊、鈣化組織碾磨成極細的微粒，從而將阻塞的血管腔的斑塊消除。

操作名稱

冠狀動脈腔內斑塊旋磨術

別名

冠脈旋磨成形術；旋磨術

適應證

冠狀動脈腔內斑塊旋磨術主要適用於解剖學上高危的病變，如鈣化的病灶、開口處病灶、球囊難以擴張的病灶和長段血管病灶。從冠脈病變分型來看，這些病變多屬C型病變，PTCA功率低且併發症發生率較高，但不少報導顯示採用旋磨術治療早期手術成功率很高，而併發症的發生率卻明顯減少。

Leon等報導了用旋磨術治療嚴重鈣化病變120例，成功率為82%，血管夾層發生率為10.5%，手術死亡率0.5%，外科急診手術者1.1%，Q波急性心肌梗死為1.6%。Ellis報導的一項對中心旋磨治療結果

準備

1.向患者介紹目的、方法和注意事項，取得患者的合作。做好術前各項輔助診斷檢查，掌握適應證。

2.旋磨術前病人的處理 旋磨治療的藥物處理方法與PTCA的處理方法相似，但有幾點不同：術前除常規給病人服用阿司匹林300mg/d外，還應服用鈣拮抗劑；旋磨前讓病人含服硝苯地平10mg，並冠脈內注射硝酸甘油以預防冠脈痙攣。

3.導管 Rotablator冠狀動脈斑塊旋磨導管的頂端為一鑲有微細鑽石顆粒的金屬不鏽鋼鑽磨頭，呈紡錘形，當其高速旋轉時可將粥樣斑塊磨成細小的碎屑並被沖洗至遠端，碎屑可通過毛細血管床。鑽磨頭焊接在一根長而柔軟的螺旋旋轉導管上，由其後接的氣輪機驅動高速旋轉，其轉速為180000～200000轉/min。研磨頭直徑1.25～2.5mm，其直徑選擇以血管直徑的75%～85%為宜，由小到大逐步增加其直徑。導管內有一空腔用以通過一根0.25cm、長300cm導絲。驅動軸裝在4.3F聚乙烯鞘管內，操作時鞘管內用加壓40kPa（300mmHg）生理鹽水持續沖洗，起冷卻和潤滑作用。

方法

先經股動脈硝插入一根8～10F標準導引管至冠狀動脈口，然後經導引管送入旋磨導管，將特製的導絲送過狹窄病變至冠狀動脈遠端，再沿導絲將鑽磨頭推送至狹窄病變的近端，開動馬達使鑽磨頭高速旋轉並推動其前進直到通過病變，最後關閉馬達。鑽磨頭可後撤至病變近端，重複旋磨直到推送和後撤鑽磨頭時阻力消失。通常情況下，對嚴重狹窄而又非常堅硬的病變，可採用逐級增大鑽頭的方法。即先用1.25mm的鑽頭通過的病變，再換用大直徑的鑽頭進行鑽磨，直至達滿意的效果。在臨床工作中，有人建議在啟動和推進鑽磨頭前，有時可靜注多巴胺3～10μg/kg·min以升高血壓，有利於斑塊碎屑通過毛細血管床，避免淤積。術後重複造影滿意，撤出鑽磨頭。如結果不滿意時，可輔以PTCA，以擴張殘餘狹窄。

旋磨術中注意事項

1.術中硝酸甘油的用量應使患者的收縮壓下降10mmHg，以使其發揮解痙作用；

2.鑽頭送至導引管的彎頭處常遇到阻力，此時只須很短暫地驅動馬達就能容易將Rotablator導管送入冠脈。把鑽頭貼近病灶處時，仔細輕柔地開啟驅動馬達使鑽頭開始旋轉，緩慢推進鑽頭，不要用力加壓。鑽磨安全有效的轉速是15萬～20萬轉/min，轉速低於13萬轉/min提示鑽頭的鑽頭微粒很可能與正常的血管壁發生較有力的摩擦，並有可能導致血管壁撕裂，應立即回撤鑽頭，然後再輕柔地向前推送旋磨導管。

3.可採用反覆來回多次推送鑽頭的方法，直至將硬化斑塊削磨掉。每次持續鑽磨的時間不應超過10秒，兩次鑽應間隔10～20秒。

4.術後向冠脈內推注硝酸甘油，重複冠脈造影，如果鑽磨結果不滿意，可換用較大的鑽頭再次鑽磨，如果用了最大的鑽頭（2.5mm），狹窄病變灶仍消除不滿意，可輔以FTCA球囊成形術。

5.如手術順利，造影示血管腔光滑且穩定，術後可不必進一步抗凝。如出現血管夾層，或血管發生急性閉塞，應植入冠脈內支架，術後處理同支架植入術。