在靜脈麻醉誘導後，採用多種短效靜脈麻醉藥複合套用，以間斷或連續靜脈注射法維持麻醉。僅以靜脈麻醉藥物完成的麻醉是謂全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）。
基本介紹
- 中文名：全憑靜脈麻醉
- 外文名：total intravenous anesthesia，TIVA
- 地位：相對於吸入麻醉一直處於配角
- 不足：可控性較差
- 代表：異丙酚和瑞芬太尼
- 套用：麻醉的誘導與維持 反饋TCI麻醉
靜脈麻醉概念,麻醉藥物,靜脈給藥技術,套用,存在問題,
靜脈麻醉概念
靜脈麻醉有悠久的歷史，但靜脈麻醉相對於吸入麻醉一直處於配角地位，多數用於吸入全麻誘導、輔助吸入全麻、基礎麻醉或比較短小的手術。以往靜脈麻醉的不足之處在於可控性較差，反覆使用靜脈麻醉藥物會蓄積在體內，難以迅速消除。另外使用全憑靜脈麻醉的顧慮之一是麻醉深度難以判斷，擔心會發生術中知曉。
進入上世紀六十年代，全憑靜脈麻醉的實施和研究有了長足的進步，特別是具有中國特色的靜脈普魯卡因麻醉在麻醉史中具有非凡的意義。如今全憑靜脈麻醉已經可以像吸入全麻一樣能勝任任何手術麻醉，可控性也可以與之媲美，完全擺脫了以往的配角地位，成為麻醉中的主要方法之一。
全憑靜脈麻醉的成熟得益於靜脈超短效藥物的開發和基於藥代動力學和藥效學研究而進步的靜脈給藥技術。
麻醉藥物
超短效靜脈麻醉藥物,最有代表性的藥物是異丙酚和瑞芬太尼，它們作用時間短易於調節麻醉深度，已經成為全憑靜脈麻醉的最佳搭檔。
鎮靜催眠藥中最常用的是異丙酚、咪達唑侖、乙咪酯。異丙酚的優點是長時間使用無明顯蓄積效應，清醒仍十分迅速，可控性好而且清醒質量較高，是目前最常用藥物。
鎮痛藥物最常採用中短效的阿片類藥物，以芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼多見。阿片藥物有很強的鎮痛效果，特別是可以有效地抑制手術造成的應激反應，維持心血管功能的穩定，但要做到這點需要較大劑量，這往往會引起術後呼吸抑制。因此超短效的瑞芬太尼最適宜使用。
靜脈給藥技術
背景
早在上世紀70年代藥代動力學的研究已經十分成熟，其標誌是任何藥物在機體內的處置過程，都可以用數學公式描述。這也有力地促進了藥效學的研究的發展，使臨床醫師對血藥濃度和藥物效應的關係有了詳盡的了解。人們早就認識到，為了維持藥效穩定，須維持穩定的有效血藥濃度，這樣還可以減少藥物的毒副作用。通過詳細研究不同藥物在體內的處置過程，得到了其自身特有的代謝動力學參數，這就為具體用藥方法奠定了基礎。據此我們可以計算首次負荷劑量應當是多少，用藥間隔時間是多少或需要持續給藥的速率是多少，預期經過多長時間才能達到穩態血藥濃度等。但是複雜的數學運算妨礙了藥代動力學的臨床套用，因此藥代動力學在大部分時間還只是研究者的工具。這種局面在電腦普及的80年代有了根本的改變，尤其是電腦微晶片日益普及，使具有複雜實時計算能力的注射泵問世了，將具有某些特定藥物的藥代動力學參數程式寫在電腦晶片中，就產生了能夠進行具體藥物靶控輸注的專用注射泵。
靶控輸注有如下的特點：
1，可以快速達到要求的麻醉深度（血漿靶濃度或效應室靶濃度），並能恆定地維持或根據需要調整這個濃度。
2，可以選擇以血漿濃度或效應室濃度為目標進行靶控，臨床效果相似，但後者的誘導和清醒速度應快於前者。
3，因群體參數用在個體，靶控濃度與血漿實際濃度存在個體偏差，但這個偏差比個體的藥效學反應差異要小的多，因此不會明顯影響使用。而且靶濃度與血漿實際濃度成正比關係，這非常有利於指導控制麻醉深度。
4，靶控輸注方法使用簡便。只要確定了使用藥物、所需靶控濃度、輸入病人的年齡、性別、體重後，一切都由電腦泵完成，只需根據病人的反應調整靶濃度即可。
全憑靜脈麻醉的基本要求和實施原則
實現全身麻醉的基本要求：即使病人意識消失、對傷害性刺激（手術刺激）沒有或僅有輕度的應激反應、有能夠滿足手術需要的肌肉鬆弛和滿意的術後鎮痛。肌肉鬆弛可以輕易地用肌肉鬆弛藥物實現。
1， 藥物搭配基本要求：須用鎮靜催眠藥和鎮痛性麻醉藥物複合才能很好完成全憑靜脈麻醉。而這兩種藥物的搭配選擇是多種多樣的，應根據手術、病人的特點和麻醉醫師的用藥經驗來確定。
2， 熟悉藥物間的相互作用：複合用藥會產生藥物間相互作用，相加、協同和拮抗作用。特別要注意前兩種作用，以利掌握麻醉深度。詳見有關章節。
3， 用藥原則：以最小劑量的鎮靜催眠藥確保病人術中意識消失、無知曉，再輔以足夠劑量的鎮痛藥減弱或消除病人對手術的應激反應。
4， 藥物的調節：當鎮靜催眠藥與麻醉性鎮痛藥複合使用時，術中根據需要調整麻醉深度。一般不輕易減少鎮靜催眠藥物，以防發生知曉，而是調節麻醉性鎮痛藥物的用量來保持滿意的麻醉深度。如果異丙酚與瑞芬太尼複合，應調整瑞芬太尼的用量。如果是異丙酚與氯胺酮複合，應調整異丙酚的用量。
5， 給藥原理和方法
必須快速達到所要求的血藥濃度或效應室濃度，因此首先給予一個負荷劑量，具體劑量是：Bolus=Ct′Vd Ct是靶濃度，Vd是藥物的分布容積。為了維持藥物濃度的穩定，隨之需要補充輸注藥物自體內的消除量：Elimination=Ct′Cl，Cl是血中藥物的清除率。除了藥物的消除量外，藥物還要向體內的其它房室緩慢分布，使血中的藥物濃度下降，分布量（對兩室而言）：Transfer=Ct′k12′e-k21Vdtk12和k21分別是兩室模型間的藥物分布速率,t為時間此給藥原則稱之為BET方法。它使血藥濃度快速達到要求，並保持穩定。無論是TCI輸注泵，還是手動輸注都遵循此原則。例如，為了使異丙酚的血藥濃度快速達到3ug/ml並維持穩定，需要使用三階梯用藥的方法：先以1.5mg/kg靜脈注射，繼之10mg/kg/h輸注10min，再降至8mg/kg/h輸注第二個10min，再降至6mg/kg/h輸注直至手術結束。
給藥方法最好使用專用的TCI泵，方便簡單。如果沒有，可以使用普通的注射泵，但要參照與靶濃度對應的按體重給藥的劑量和速度。一般不用恆速給藥方法，因為要達到穩定的血藥濃度至少經歷4－5個半衰期，除非是半衰期非常短的藥物，如瑞芬太尼的t1/2隻有1min，則經過5min後可以認為藥物濃度達到穩態。藥物劑量見有關章節。
套用
麻醉的誘導與維持
以TCI進行麻醉誘導和維持的優點在於誘導時血液動力學平穩，對於一般情況差的病人，還可以採用階梯濃度誘導，雖然誘導時間延長但血流動力學更加平穩。TCI維持麻醉可以方便地根據手術刺激強度調節給藥量，來加深或減淺麻醉，可以做到心中有數。從根本上扭轉了靜脈給藥憑經驗和感覺的局面。
反饋TCI麻醉
腦電雙頻譜指數（BIS）作為衡量麻醉睡眠深度的指標已獲得公認。可以用BIS作為反饋控制變數進行某些藥物如異丙酚靶控輸注麻醉。如將BIS反饋控制值設定為50，當高於此值時繼續給藥；低於此值時停止給藥，始終維持麻醉於比較穩定的深度，可以有效節約藥量，縮短病人的清醒時間。
藥效學研究中的套用
複合用藥是麻醉中必不可少的，對於一種藥物的使用而言情況簡單，可以比較準確地預計藥效，但對於複合用藥則難以預計，複合用藥可以產生協同，相加和拮抗的藥效學改變。為了使麻醉的可控性更好，我們必須知道複合用藥後的藥物效能，TCI技術給我們提供了進行複合藥效研究的有力手段。利用TCI可以方便地達到和維持藥物在血漿或效應室的濃度恆定，這是其他方法不能做到的。雖然靶濃度與實際測定濃度之間存在誤差，但畢竟存在高度的平行關係，況且最終的給藥裝置還是同樣的TCI裝置，誤差就可以忽略。
存在問題
1，病人在休克時藥代動力學的改變情況
2，複合用藥對藥代動力學和藥效學的影響
3，靜脈麻醉的個體化
