全層角膜移植術

全層角膜移植術是一種醫療技術，為眼科手術。

手術名稱

全層角膜移植術

別名

現代全層全層角膜移植術；modern full thickness penetrating keratoplasty；穿透性角膜移植術；PKP

分類

眼科/角膜手術

ICD編碼

11.6301

概述

選擇穿透性角膜移植術的基本原則：

1.對病人一般情況（全身及眼局部）的要求同內眼手術。

2.年齡 一般不受年齡限制，但年齡過小不易合作，過大植片成活力差。

3.視功能 一眼視力正常，另一眼視力很差（弱視），手術把握不大，宜慎重考慮。視力>0.1，應根據植片透明癒合的把握大小慎重考慮。惟一的眼，視力雖<0.1，沒有把握禁止手術，即或有相當把握也應慎重。

4.應考慮術後長期藥物治療不良反應的承受能力；全身健康狀況及生命可能延續的時間。

5.眼局部情況

（1）角膜：

角膜損害的時間：①患病日久，如自幼患角膜白斑，患眼往往形成弱視。術後即使植片透明亦難增視。②病程短暫者，活動性病變尚未完全穩定，術後易招致感染或復發。

角膜損害的性質：①病變仍在活動，應爭取在穩定狀態下手術。但圓錐角膜進行性病變，應儘早手術。②傳染性病變若需手術時，應在臨床及藥敏均獲有力控制措施情況下，方可手術。

角膜的厚度：①變薄：見於後彈力膜膨出，角膜變性或潰瘍；②變厚：見於角膜水腫、炎症及增生。

角膜上皮及內皮情況：①上皮水腫意味著內皮功能不佳。②內皮損害者只能做全層移植。

角膜渾濁的部位、大小及深淺：①角膜中央圓盤狀或方形全層渾濁是部分穿透性角膜移植術的最佳適應證。②渾濁直徑>8mm者，植片透明率低。③渾濁的深淺決定需要切除部分的深淺，只要深實質層、後彈力膜及內皮層良好，應爭取做板層移植。

角膜新生血管：新生血管破壞了角膜的先天免疫赦免屏障，它是發生排斥反應、導致移植失敗的原因。因此，在新生血管豐富時，應儘量避免手術。待炎症消退後，血管閉塞或退變後再手術。此外淺層血管比深層或旺盛血管危險性要小。

（2）前房：

深前房：可能有視網膜脫離或晶狀體脫位，術後難以增視；淺前房：見於虹膜前粘連、角膜瘺或原發性青光眼，術後易發生高眼壓。

（3）虹膜後粘連：若未妨礙房水循環，對角膜移植預後影響不大，前粘連時術後易發生繼發青光眼致植片渾濁水腫，手術時宜用黏彈物質將粘連分離或將粘連部虹膜切除。

（4）眼壓：低眼壓見於角膜瘺，網膜脫離或眼球初期萎縮，預後不佳。高眼壓雖不是絕對禁忌證，但應妥善處理，眼壓控制正常3個月後做角膜移植。

6.其他情況 眼瞼：內翻、倒睫、兔眼或瞼球粘連，均應先糾正不復發半年後再行角膜移植；結膜：結膜囊狹窄、粘連、乾燥（天皰瘡、多形滲出型紅斑、Steven-Johnson綜合徵），都會影響移植片的透明癒合，術前應先進行治療，並應充分估計對移植的影響；眼球震顫：儘可能做板層角膜移植，而不做全層移植；晶狀體渾濁：有良好顯微手術經驗的術者，可做角膜移植-白內障囊外摘除-人工晶狀體植入三聯術。

7.手術時間 ①全形膜白斑或燒傷後血管翳性角膜白斑，在改良基地的板層角膜移植術後2年左右方可行部分穿透性角膜移植術。瞼球粘連分離術後至少半年至1年行板層或穿透性角膜移植術；②角膜炎症病變控制後手術為宜，但進行性活動病變如角膜深潰瘍為預防穿孔應及時手術；③鹼燒傷至少1年以後手術，但傷情嚴重，後彈力膜膨出或將近穿孔者應及時做治療性板層角膜移植術。

適應症

全層角膜移植術適用於：

1.光學角膜移植適應證

（1）圓錐角膜。

（2）角膜白斑。

（3）單皰病毒性角膜炎靜止期。

（4）角膜營養不良及變性。

實質性營養不良：①顆粒狀營養不良；②格狀營養不良；③斑點狀營養不良。

內皮性營養不良：①先天性遺傳性內皮營養不良；②Fuch′s營養不良；③後部多形性營養不良。

少見的營養不良：①中心性結晶樣營養不良；②先天性無虹膜合併角膜渾濁；③角膜硬化；④特殊類型角膜病變：大泡性角膜病變；酒渣鼻性角膜乾燥；沙眼角膜病變；維生素A缺乏；角膜實質炎。

2.角膜成形目的適應證

主要指角膜組織缺損需修補的病變：如角膜變性穿孔、葡萄腫、瘺等。主要目的是建立角膜的解剖生理完整性，或為再次手術作準備。

3.治療性目的適應證

某些急性感染如細菌、真菌、病毒等，角膜病變對藥物治療不敏感而持續惡化病例，行角膜移植來切除病變組織，防止眼內容脫出是一種積極的手術療法。

4.合併角膜病變以外的疾病

（1）青光眼：沒有經過藥物或手術控制的青光眼通常應視為角膜移植術的禁忌證，如必須手術，眼壓至少穩定6周以後。

（2）白內障：是術眼最常見合併的病變。顯微技術已為角膜-白內障摘除二聯手術或角膜移植-白內障摘除-人工晶狀體植入三聯手術提供了可能，並已積累了先例經驗。

（3）視網膜脫離：合併有視網膜脫離的角膜病，角膜移植不僅為復明所必需，也是創造觀察眼底、裂孔定位施行視網膜復位手術的必要前提。

麻醉和體位

多採用球後麻醉及眼輪匝肌麻醉。其降眼壓措施參見白內障手術章節。兒童及精神緊張者採用全麻。

手術步驟

1.供體角膜植片的鑽切

（1）如為濕房保存的眼球，先用稀釋的抗生素溶液（如1∶2000U慶大霉黴素生理鹽水）沖洗，再用消毒濕紗布沿赤道圍繞眼球一周；

（2）以非優勢手拇指及示指夾緊紗布使眼球保持垂直位，否則易造成環鑽時偏斜。

（3）優勢手持鋒利的環鑽，垂直放在角膜正中，輕輕加壓同時用手指旋轉環鑽，當遇到落空感證明環鑽已穿入前房，此時應立即停止旋轉。最好完整地將植片全鑽下。

（4）尚未穿通部分應由角膜剪刀來完成。但要注意剪刀刃保持垂直另外一種方法是用實心旋轉式角膜環鑽將鑽刃預置在0.4mm處，環鑽出一個深0.4mm的切口但不穿入前房，然後用剃鬚刀片穿通前房，其餘部分也由角膜剪刀完成。

（5）游離的植片用角膜鑷輕輕夾起（注意勿夾持內皮），內皮朝上，上皮朝下放在點有一滴平衡鹽水的平皿上。內皮面放一滴M-K液或Healon或甲基纖維素，以防在受體環鑽時內皮乾燥。

（6）如供體角膜材料是儲存在M-K液中角鞏膜片，用鑷子輕輕取出，內皮向上放在Teflon（聚四氟乙烯）砧板的凹窩內，並使角膜中心與凹窩中心相重合。

（7）垂直持衝壓式環鑽一次沖切下的角膜片。如衝壓正確，角膜片應留在Teflon鑽板上，而周圍的角鞏膜邊則套在環鑽筒的外面。

（8）滴一滴M-K液或Healon或甲基纖維素在內皮面，禁用平衡鹽水，以免植片發生水腫致縫合困難。植片連同砧板一起放置在一個消毒的容器中。

2.受體組織的鑽切

（1）通常置上、下直肌固定線。為了不致環鑽偏心，在角膜中心做標誌。在角膜緣附近以鑷子固定眼球，並使眼球輕微向下傾斜，以便使術者能看清環鑽。

（2）拇指及示指捻轉環鑽時應勻速持續向下加壓，中途不能停鑽抬起環鑽，否則易造成切口錯位或多切口。

（3）如果眼壓很低，環鑽很困難。環鑽前應經角膜緣小切口向前房內注入氣泡或黏性物質提高眼壓。環鑽時一旦感覺阻力消失或房水溢出應立即停止旋轉。未鑽穿部分由剪刀切除。

（4）剪除病變角膜過程中，如遇有虹膜前粘連者，可以邊剪角膜邊剪斷虹膜做瞳孔成形。切勿強行牽拉虹膜造成保留部分角膜內皮損傷及出血。

（5）另外一種方法是環鑽半厚角膜，然後用鑽石刀或剃鬚刀片穿通前房。深板層角膜由剪刀做環形切除。

（6）在植片放置之前將黏性物質置於虹膜晶狀體前面，以虹膜恢復器將角膜植片移到植床。

3.縫合（顯微鏡下操作）

最難縫的是第一針（12點）和第二針（6點），也是最重要的。由於第二針對術後散光程度影響較大，因此要求第二針與第一針恰構成植片的直徑，即6～12點連線上。進針位置應以離開創緣0.75mm，深達>2/3實質層（植床與植片深度、跨度等同）。然後縫合3點和9點縫線，這4針應呈放射狀。縫合方式通常採用兩種：

（1）連續縫合：用鏟形針帶10-0 Prolene線由供體創緣進針，縫合360°以後由進針對應的植片創緣出針，將線結打在創緣內。用“繞三花”法先打第一結，然後再打兩個單花結，刀片切斷殘端，將線結埋入傷口內。

早期的連續縫合縫線路徑多呈“鋸齒”形，即進針方向呈垂直放射狀。因三角形兩邊張力不等產生植片旋轉力，因此近來提倡用等張縫合方式，其縫線路徑呈“正弦波”形，進針方向呈一定角度的傾斜（傾斜度取決於縫線的疏密），兩邊呈等腰三角形，所以張力相等，可消除旋轉方向的力。連續縫合的缺點為：不小心一處斷線，便“全線崩潰”，中間接頭有一定難度，有時試圖埋藏接頭線結的操作而導致再次斷線。

（2）間斷縫合：與連續縫合有同樣的效果（對不熟練者實用、穩妥）。間斷縫合對植床緣厚薄不均或組織軟脆者較為實用、可靠，因為此法線距及跨度選擇有靈活性。但其缺點是在打結鬆緊不一致時不如連續縫合那樣張力均勻，故散光較大。另一缺點是由於每根縫線承受張力較大容易造成早期縫線鬆動。為克服這些缺點，縫合時應注意用方位對應式縫合，如縫完12點即縫6點，再縫3點、9點，余此類推。打結張力儘量要一致，張力不僅決定於拉線力度，還取決於跨度，跨度太大則張力不足，勉強拉線容易斷線；跨度太小往往深度不夠（針體弧度所致），拉線稍加用力就會造成外口內翻，過緊則局部營養不良，內口哆開，後彈力膜對合不良，影響癒合，導致植片水腫等。適宜的縫線跨度為距創緣0.75mm（植片與植床相同）。每個線結最終都應埋入植床的實質中。方法是用線鑷抓住植片端縫線向植床端輕拉，使線尾方向朝角膜表層，以便在拆線時容易將線結拉出。

縫合完畢後用乾棉簽蘸淨表面水分，仔細檢查有無漏水。如前房內有殘存氣泡應以平衡鹽水將其置換出來，否則氣泡的張力可以掩蓋漏水處。如有漏水處應再置縫線加固。

縫合完畢後要充分形成前房，如術中套用黏性物質，應沖洗乾淨。前房形成後必須仔細檢查有無色素膜嵌夾傷口，如發現瞳孔不圓或前房深淺不等，則證明有虹膜嵌夾，必須認真處理。

經檢查無誤，球旁註射慶大霉黴素2萬U，地塞米松2.5mg加2%普魯卡因0.2ml，包紮雙眼。

術中注意要點

1.若受體眼為淺前房或圓錐角膜，用負壓空心環鑽較為合適，但鑽時所加的負壓應恆定。如為大泡性角膜炎（病變），應先刮除角膜上皮，以免在鑽到前彈力膜處打滑。對圓錐角膜其圓頂前凸，鑽芯壓迫易使之變形，環鑽後的傷口易傾斜，因此在環鑽前應先進行燒灼使之變平。

2.植片直徑應與植孔等大或略大0.2～0.5mm，由於經內皮面衝壓的植片比經上皮面環鑽植片小0.2mm，因此要選比供體鑽孔大0.2mm的衝壓式環鑽來鑽取供體植片。

3.最初切穿角膜時，切口應足夠伸入剪刀，否則切口太小，後彈力膜可能與角膜實質分離，留在下面。

4.用剪刀剪角膜時，可在病變角膜中央用反三角針做一貫穿縫線，以便提起白斑角膜，使之離開下面的虹膜和晶狀體，有利於剪刀操作。

5.角膜剪刀與鑽口應保持垂直方向，左、右手剪刀應以順時針及逆時針兩方向進行。剪刀下刃在剪下過程一直保持在前房內前進。

6.認真仔細檢查傷口，發現有任何切口不整齊現象，如後彈力膜殘留的毛邊，宜在高倍顯微鏡下用更纖細的彎剪刀加以修整。

7.發現虹膜晶狀體隔向前凸出，應查明有無對眼球施以額外壓力並加以消除；若為全麻下手術，則要求麻醉師略加深麻醉以改善之。

8.有些病例做周邊虹膜切除，對緩解房水阻滯是必要的，但<8.5mm直徑的植片，一般不做常規要求。

9.術後不能合作的兒童以及需早期下床活動或早期安放接觸鏡者，應採用雙連續縫線（double coutinuous suture），即在一般連續縫線完成以後，再用11-0尼龍線深達角膜厚度的2/3，並加縫一周較鬆弛的縫線。

10.縫合過程要注意後彈力膜對齊，在植床變薄、植片水腫，或植片與植床厚薄不均時，應以後彈力膜對齊為準。保證的辦法為進、出針都必須通過後彈力膜淺層。

11.通常縫線為10-0，如為角膜移植同時行視網膜復位術，預計術終要行氣液交換時，則應選9-0縫線。

術後處理

1.術後取平臥位。如術中發生意外情況，應向護理人員說明並交待特殊注意點。

2.一般術後24h第一次換藥，如病人訴述術眼疼痛、咳嗽或嘔吐應及時檢查術眼情況。首次換藥應注意觀察敷料的顏色、分泌物，有無血漬等。

3.仔細觀察眼部 包括：眼瞼腫脹程度、結膜充血程度、瞳孔形狀、前房深度。裂隙燈檢查上皮的狀態，如術中已刮除，換藥時注意是否已覆蓋缺損處；植片是否水腫，後彈力膜有無皺褶，植片中心區域的外觀最為重要；前房氣泡是否存在抑或在虹膜後面；虹膜周邊是否明確；人工晶狀體的位置如何，前房是否存在積血或積膿。

4.作為常規，用內眼換藥的0.25%氯黴素眼液及0.1%地塞米松或0.5%可的松眼液點眼。

5.是否用擴瞳劑要根據前房反應情況及有無人工晶狀體來決定。如前房炎症反應較重或有成形滲出，應選擇長效、強力散瞳劑散瞳，如阿托品。球旁註射地塞米松、慶大霉黴素、普魯卡因合劑。如反應輕可選擇短效、溫和散瞳劑如後馬托品、複方托品醯胺或不散瞳。如有人工晶狀體植入前房，反應輕可按單純角膜移植術後反應進行處理。如有人工晶狀體存在且前房反應重或有成形滲出，先使用溫和散瞳劑，視其藥物反應，如不能奏效再用強力散瞳劑。圓錐角膜眼應避免使用阿托品。有人認為Uretts-Tavalia綜合徵（術後第一天發生的嚴重併發症，表現為瞳孔散大、前房變淺、眼壓升高）與用阿托品有關。

6.上皮修復後便可去掉敷料，改戴有色眼鏡。局部用糖皮質激素眼液每日點眼4～6次，抗生素眼液每日點眼3次，2個月後逐漸減少點眼次數，維持每日2～3次激素眼液，點眼半年，如受體眼血管化者應維持1年。

7.如術後發生高眼壓，應及時給予甘露醇、醋氮醯胺、噻嗎心安等抗青光眼藥物治療。

8.如發現前房淺，應注意檢查有無傷口漏水。處理包括加壓包紮、軟性接觸鏡，如不能奏效應及時將傷口加固縫合，使前房形成，以防前粘連及植片內皮損傷。

9.如發現有術後感染跡象，應採取緊急處理措施，具體詳見術後併發症節。

術後經過順利，門診複查方便者可在術後7～10d出院。出院1周內應每日複診，以後每周複診1～2次。一個月後每月複診1次，時間不少於1年，如有病情變化應囑病人及時門診複查。

10.拆線 無血管的角膜（圓錐或營養不良）可在6～12個月內拆除縫線，鬆動縫線應及時拆除，血管化的角膜如發現宿主植片聯合處有新生血管長入，應及時拆除縫線。兒童的縫線易鬆動應及時拆除，以免刺激血管生長。在某些無晶狀體的大泡性角膜病變眼縫線可以留至1年以上。在決定拆線時應考慮以下影響傷口癒合的因素：受體的年齡、全身性疾病如糖尿病、角膜本身的疾病如病毒性角膜實質炎、上皮的疾病如乾眼症、縫線材料和縫合方法及激素的套用、角膜血管化程度等。

述評

1.術中併發症

（1）麻醉不充分：在受體眼環鑽前應認真檢查，如發現眼球轉動、眼瞼緊張、眼壓沒有充分降低應積極採取措施，如補充麻醉、眼球加壓按摩或全身用甘露醇等，否則不宜急於手術。如術中發現晶狀體-虹膜隔凸出或玻璃體有脫出傾向，應仔細檢查有無眼球額外加壓的因素，如由於麻醉不充分應補充麻醉後再繼續縫合。

（2）開瞼及眼球固定不良：輪匝肌麻醉不充分及瞼裂過小都可造成開瞼困難，可通過補充麻醉及外眥切開加以解決。上、下直肌固定線應穿過肌肉抵止處後2mm。必要時用固定鑷子抓住內直肌或外直肌抵止處來協助固定眼球。應牢記，必須創造一個寬敞得手的手術野，否則很難成功地完成手術過程。

（3）鑽切操作不當：①位置偏離。克服的方法包括：角膜中心做標誌和助手協助監視等。②病變角膜的切除過大或不充分，應在環鑽前用卡尺測量病變範圍的大小，從而選擇直徑合適的環鑽。③捻轉環鑽時造成雙切痕或多切痕，這是接力時環鑽離開原切口所致。因此，環鑽時應一直保持恆定向下的力，使一氣呵成，絕不能鑽幾下就取下環鑽看看是否鑽透。如發生雙切痕或多切痕，則是個難以處理的併發症。如果情況複雜有造成植床組織缺損的可能，應終止手術，待組織癒合後擇期再次手術。如果尚有彌補可能，選定繼續環鑽的切痕應以最初開始的正確位置為最佳；次之是選擇沒有明顯偏離的較深切痕；最後是以不造成孤島狀的組織游離缺損為原則。尤其在剪除病變角膜片時，如果剪刀誤入不應該進入的、切痕所造成的組織缺損，後果非常嚴重。在切痕重疊干擾視線的情況下尤其要當心這種無法彌補的過失發生。④切口傾斜，多由於環鑽把握不正或用力不均引起。創緣內口對合不良可造成近期內植片水腫、遠期植片後膜增殖或由角膜內皮喪失而引起植片渾濁。⑤內緣不整。是由於剪刀未能保持垂直狀態及反覆進出前房造成，遇到這種情況應以纖細的彎剪刀修整後再行植片縫合。

（4）後彈力膜部分或全部殘留：由於穿刺孔小，進剪刀時將其與實質層分離所造成。由於此膜透明度好，容易被忽略。但有經驗者不難發現，因為剪刀前進時有阻力並且剪刀所到之處角膜發生凹陷。一旦發生應切除後再縫合植片。

（5）虹膜-晶狀體隔前凸：常發生於兒童或圓錐角膜眼，主要認為是鞏膜硬度低的緣故。在植片移到植孔以後，應儘快將4針基本縫線縫好，是消除這種併發症最有效的辦法。周邊虹膜切除有時可奏效。如無晶狀體眼可行前部玻璃體切除。

（6）切口出血：出現在高度血管化的受體角膜。預防辦法：術前給以角膜營養眼液點眼，使血管退行性變或閉塞後再行角膜移植，術中角膜緣血管做輕輕燒灼；術前的雷射光凝實踐證明不能奏效。傷口部位的虹膜前粘連血管，可用水下電凝進行燒灼。前房內血塊應加以沖洗清除。最有效的止血方法應是植片與植床傷口的良好密合，為達此目的，應當強調取較大植片為合適。禁止在創緣燒灼止血，這樣會造成組織收縮傷口密合不良而漏水。

（7）晶狀體損傷：術前縮瞳不夠，環鑽用力過猛、淺前房，進入前房的刀尖、剪刀下頁、沖洗針頭都有損傷晶狀體的可能。如前囊損傷較大應立即行囊外摘除，條件允許者應同時進行人工晶狀體植入。如術中未發現晶狀體損傷，術後發生白內障至少要等術後1年以上再行白內障摘除術。

（8）縫合時常遇到的問題：①植片植床組織層次對應不良，只要保證縫線在後彈力膜淺層穿過，即可避免其發生，特別是最初的4針。②創緣內口哆開，所造成的術後併發症及遠期併發症如前所述。其主要原因是因為縫線過淺或跨度太小。進針時應保證在後彈力膜水平，在植床側比較容易做到，困難在於植片側。主要是由上皮面入針由創緣面出針，準確性不好把握，操作的關鍵在鑷子的恰當使用及與針持的密切配合上，正確地使用鑷子是既不能將植片過度拉起或反折，又要保證創緣充分暴露於視野，進針點應在鑷子夾持點之後，推針用力弧線應順應縫針的固有弧度，進針時輕鬆自如是掌握要領的標誌。③連續縫合中（或緊線時）縫線斷裂：接線時接頭線結打完以後應先將該結埋入組織，然後再緊其他部位縫線；緊線時應先從接頭部分開始，到最初的打結處，然後從另一方向由接頭部分開始緊到最初打結處，以保證接頭埋在組織內。④誤縫虹膜：多由剪除角膜片時剪刀騷擾虹膜太多，引起虹膜疲軟；後房壓力高，縮瞳不充分，未注意補充氣泡或黏性物質。手術結束充分形成前房時，如發現瞳孔不圓，該處前房仍淺，用恢復器推送不成功者便是誤縫的指征。如為間斷縫合，應拆除該線重新縫合；如為連續縫合，應切斷該部縫線，接頭後再行補縫。⑤內皮損傷：手術任何步驟不加注意都有損傷的可能，但容易被忽視的是縫合後的過度沖洗前房、清除血塊、虹膜整復、前房用濃度不適宜的縮瞳劑等，均應予以重視。⑥玻璃體處理不當：任何原因造成的術中成形玻璃體凸入前房都將給植片帶來威脅，如繼發青光眼、虹膜前粘連，必須妥善處理。可用乾棉簽輕輕蘸起前房內玻璃體在虹膜平面加以切除，直到玻璃體在虹膜平面以下。蘸玻璃體時不要過度牽拉，否則容易造成術後視網膜脫離及囊樣黃斑變性。用玻璃體切割器切除玻璃體將更為有效而穩妥。術終前房注入空氣，取平臥位，使玻璃體回位。

2.術後併發症

（1）移植片失敗：術後植片持續渾濁加重，明顯的後彈力層皺褶，預示植片的失敗。原因有術中內皮損傷過重、供體角膜保存不善或供體角膜內皮營養不良。如有供體角膜組織需早期重新移植。也有主張數月後再移植者，但新生血管長入後，近期排斥發生率明顯提高。

（2）感染：由細菌或真菌引起。角膜感染表現術眼疼痛，嚴重充血，角膜浸潤，前房積膿，縫線鬆動。一旦發生應立即尋找感染源，做細菌培養和藥物敏感試驗，同時立即多途徑包括全身、局部注射抗生素和眼藥點眼。藥物選擇以廣譜、抗普通菌、抗綠膿菌、抗黴菌藥伍用為原則。細菌培養有結果後再選擇性給藥。如眼內炎發生應積極尋找供體角膜，拆除原植片行開放式玻璃體切割術（如有晶狀體眼一併行晶狀體摘除），徹底切除膿瘍的玻璃體並送細菌培養。用新鮮植片以間斷縫合方式再移植。術後嚴格使用抗生素治療。眼內炎一經確診應立即決定手術。

（3）前房積血：多來自嚴重血管化的植床。術中有效的止血及吻合口良好的密合是防止術後出血最有效的措施。少量積血不需特殊處理可自行吸收，較大量出血，要適當散瞳，提高眼壓對防止持續出血可能有效。如發生繼發青光眼應及時做前房穿刺，衝出血塊以防縫線斷裂。

（4）前房消失或虹膜脫出：局部因素有吻合口漏水或組織缺損、縫線鬆動或斷裂、氣泡進入後房、Uretts-Tavalia綜合徵；全身因素有尿閉、便秘、咳嗽、過多離床活動等。組織缺損應進行絲線加固縫合。縫線鬆動斷裂者拆除重新縫合，縫合後應充分形成前房並嚴格檢查密合情況。伴全身因素者應相應地行導尿、通便、鎮咳、限制活動等處理。氣泡進入後房常伴有吻合口漏，因漏水前房難以維持，從而將氣泡逼入後房。在有晶狀體眼，如果伴有虹膜脫出或嵌夾傷口，氣泡可能存在虹膜與晶狀體之間，如果不伴虹膜問題，往往使氣泡進入晶狀體後，病人仰臥時氣泡推壓虹膜-晶狀體隔向前，更促進前房消失。發生前粘連則繼發青光眼，必須及時處理。首先注意尋找有無吻合口漏並給予加固密合，虹膜整復以後用平衡鹽水加深前房，術後取坐位或側臥位令氣泡離開晶狀體後自行吸收。為此對有晶狀體眼，不提倡用氣泡形成前房。Uretts-Tavalia綜合徵一旦發生，全身用鎮靜劑、平臥位、降眼壓劑，一般可以奏效，必要時行晶狀體摘除。脈絡膜脫離也是引起淺前房的原因之一，常發生於合併有青光眼、無晶狀體眼的角膜移植術後，用螢光素染色也無漏水發現，但眼壓低，前房淺，有時用間接檢眼鏡可發現周邊部棕色隆起。早期用高滲劑、鈣劑，一般可自行平復。如5d後仍不能形成前房，應及時放脈絡膜上腔液體，前房注氣以形成前房，否則造成房角粘連、虹膜-吻合口前粘連、繼發青光眼等。

（5）虹膜前粘連：主要原因是縫合完畢沒有有效地形成前房或術後淺前房。其危害在於：近期內引起後彈力膜、內皮癒合不良、植片水腫、轉透明晚、繼發青光眼；遠期在粘連部位發生排斥。有些角膜橫貫傷粘連白斑病例，周邊遺留部分白斑依然與虹膜發生牢固粘連，術中應把此部虹膜與角膜瘢痕分離（剪斷虹膜勿傷內皮），同時用黏性物質使虹膜與房角分開，術後不要將此黏性物質衝出，使之起短期支撐作用。否則隨著癒合過程的進行，粘連又從此部開始擴展，實踐中經常看到，術後的部分粘連最終發展為廣泛粘連。

（6）植片水腫：主要表現為後彈力層皺褶、植片朦朧，應與植片失敗加以區別。一般隨術後時間推移逐漸好轉。

（7）驅逐性脈絡膜出血：罕發在無晶狀體眼。一旦發生，眼壓急劇升高，病人出現術眼劇痛、嘔吐，嚴重者縫線斷裂、內容脫出，應緊急行脈絡膜上腔引流術，一般預後極差。

（8）瞳孔阻滯：無晶狀體眼術中用氣泡形成前房者，氣泡阻滯瞳孔使房水循環受阻所致。預防方法：術中氣泡不能過大，一半前房一半玻璃體的氣泡最容易發生此併發症。一旦發生，應將瞳孔散大，頭高位，使空氣泡離開瞳孔。

（9）角膜上皮愈後不良：一般發生在乾眼病及灼傷，或長期大量套用激素者。人工淚液、軟性接觸鏡加繃帶，少點糖皮質激素眼液將有助於上皮生長。

3.遠期併發症

（1）白內障：原因：①原有的白內障發展加速；②術中頻繁騷擾晶狀體前囊，過度沖洗；③術後淺前房，低眼壓；④長期大量套用糖皮質激素。預防：術中縮瞳、儘量避免觸碰晶狀體、淺前房應及時處理、合理使用糖皮質激素等。一旦白內障發生，最早在角膜移植術後1年以上再行白內障摘除術。白內障摘除時套用黏彈性物質保護內皮，儘量縮短沖洗皮質操作，避免使用超聲乳化做白內障摘除。

（2）青光眼：術前合併有挫傷性房角損害，廣泛的粘連性角膜白斑；灼傷引起的房角損害，陳舊性色素膜炎；手術後的廣泛虹膜玻璃體前粘連；術後持久的淺前房和長期的虹膜睫狀體炎等可引起青光眼。用藥控制無效者如結膜條件良好，可行外濾過手術。對廣泛灼傷等應行睫狀體冷凍術。為不使眼壓過低或術後反應過重，冷凍手術可分期進行。長期高眼壓可造成植片內皮失代償及視神經損害。

（3）植片血管化：無血管的角膜，在刺激血管生長的病變被切除以後，一般不向植片中心長入血管，而且有些受體血管可以退變。但有些因素可以誘發血管反應，如鬆動的縫線、接觸鏡、持久的上皮糜爛等。當血管開始越過植床時，應採取積極措施，如拆除縫線或用糖皮質激素加以控制等。

（4）玻璃體粘連：大多數無晶狀體眼的大泡性角膜病變，玻璃體問題構成了主要成因。這是在術中玻璃體前界膜破裂，成形玻璃體嵌夾傷口以後發生機化所致。傷口癒合不良及虹膜慢性炎症，玻璃體與內皮的直接接觸，持久的炎症都能使內皮損害，導致植片失敗。早期進行處理可以使植片再度透明，長期耽擱便可造成不可逆轉的損害。周邊前粘連造成繼發青光眼、阻塞瞳孔引起瞳孔阻滯性青光眼。玻璃體索條的牽拉造成視網膜脫離及黃斑囊樣水腫。因此在術中遇到玻璃體問題，應精心處理直到玻璃體完全回到虹膜平面以下。術畢用氣泡將玻璃體推回原位。如同時進行白內障摘除應首選囊外摘除術。

（5）植片後膜（retrograft membrane）：植片後膜形成於後彈力膜後，表現為起始於傷口的部分或環形的半透明增殖膜，內緣不規則，裂隙燈下示後彈力膜增厚不透明。原因：供體植片鑽切不規則或損傷，植片植床對合不良或組織錯位，化學灼傷後的移植，某些感染（如單皰病毒）後的炎症反應，移植排斥反應等。如果此膜不越過視軸區視力一般保持良好。如需再移植則選擇較大植片，將此膜一併切除。

（6）高度散光：鑽切及縫合兩個環節的影響因素最大。大多數病人術後都有3～4D的散光。如超過6D便需用硬性接觸鏡加以矯正，如仍不能奏效則應在Placedo Discd的指導下，在散光較大的兩個子午線（相隔180°）行松解切開（relaxing incisions）達2～3個鐘點，或在較扁平側行楔形切除（Troutman Wedge resection）。

（7）植片排斥（graft rejection）：是植片失敗的主要原因之一。雖然角膜被認為是免疫赦免器官，但大約有15%發生排斥反應。血管化的植床如化學灼傷發生率可高達65%。局部合理地長期用激素控制可以使低危險的排斥率降低到5%。

低危險因素包括：植床無血管，無以前的角膜移植，無炎症。中危險因素包括：基質血管化的輕度炎症，但無以前的角膜移植，如無晶狀體眼的大泡角膜病變及角膜實質炎。高危因素：上皮癒合不佳的炎症發作眼同時表面或深層有新生血管長入。典型的如復發性單皰病毒角膜炎。另外嚴重血管化的乾眼病、嚴重化學灼傷後、角膜血管化都屬於高危險之列。

各層角膜組織可以單獨也可協同引起排斥。臨床通常分為以下類型：

①上皮排斥（epithelial rejection）：病理上是上皮細胞被淋巴細胞破壞，同時被宿主上皮細胞取代的過程。臨床表現為起自受體植片結合部逐漸向中心推進的排斥線，此線邊緣略隆起呈波紋狀，用螢光素或孟加拉玫紅染色著色。多自結合部的多血管區開始，排斥線走過的區域上皮水腫，一過性影響病人視力，但有自限性。皮質激素可以減輕此類反應，但不能終止過程本身。

②實質排斥（stromal rejection）：最初的免疫反應類似於上皮排斥，突發角膜緣充血，植片水腫、大片浸潤、實質層矇矓，在人眼單純實質排斥少見。常起自多血管部位，如不及時治療，全部移植片將變渾濁，及時的皮質激素治療可以逆轉，使植片再度透明。如需再次移植需待眼內炎症消除及血管退行變以後。

③內皮排斥（endothelial rejection）：是三種排斥中預後最差的一種。臨床表現為角膜緣充血、前房浮游物、在內皮面出現色素性排斥線，與此線相應的區域角膜水腫，在透明與水腫區域之間境界分明。排斥線常起於近血管區並向整個植片蔓延，造成不可逆轉的水腫。逆轉排斥反應造成的內皮損害，即使角膜再透明，要看手術後排斥反應發生的時間，以及排斥發生後開始治療的時間。排斥出現的越遲，轉透明的機會愈多；發現得早治療得及時，逆轉的機率愈高。一旦發現應立即治療。

④其他類型的排斥：臨床絕大多數表現為上述的三種類型，稱為典型的排斥（classical rejection），一般在術後3周以後發生。偶爾排斥反應表現為上皮下浸潤（subepithelial infiltration）。主要特徵是：在植片實質前層出現0.2～0.5mm的白色浸潤點，同時伴有上皮和內皮排斥線以及輕度的房水反應，對局部皮質激素治療反應敏感，但通常留下輕微上皮下瘢痕痕跡。

另外一個類型發生於再移植手術眼，發生在術後1個月左右。儘管在皮質激素治療中，但病眼血管越過受體-植片結合部，全植片水腫，嚴重的房水反應，無明顯的排斥線可見，但有一些色素性細胞附著於內皮表面。這種類型即所謂繼發免疫現象（second set immune phenomenon）。儘管增加藥物劑量，植片也很難轉透明。這類反應也可在術後2周內出現，治療更為困難。而且類似反應可以在3次或更多次移植後再發，因此皮質激素需維持相當長時間。

對排斥反應的治療，臨床上採取以下幾種措施：

①糖皮質激素：迄今仍為治療排斥的主要藥物。其藥理除主要作用於淋巴細胞以外，尚有以下環節作用於炎症反應過程：增加腺苷環化酶水平；增強β腎上腺能兒茶酚胺的作用，兩作用增強的結果使肥大細胞及嗜鹼細胞釋放血管活性胺減少；收縮血管並降低血管通透性，減少炎症後的新生血管；短期內的淋巴細胞減少，從而使細胞介導的免疫反應降低；實驗證明局部套用皮質激素在24h即可破壞植片內皮的吞噬細胞。

在排斥的早期，局部使用皮質激素即可奏效，通常使用的製劑為0.1%醋酸地塞米地塞米松眼液點眼，最初10～15min或每小時1滴開始，幾天后減至每日3～4次。如果開始治療距排斥發生較遲，則劑量需要較大，可用地塞米松4mg結膜下注射，隔日1次或隔2日1次，同時每小時點眼1次。一旦臨床出現藥物反應，即應迅速減量。在高危險的手術眼，通常主張全身用藥，特別是單眼病人。國外文獻推薦的最初劑量為強的松120mg，隔日1次，待臨床出現反應立即減量。糖皮質激素在人種之間相差很大，目前尚無可靠的對照資料，在使用上不可生搬硬套。臨床觀察，強的松30mg，隔日1次，就可產生明顯的臨床效果。ORBIS推薦的處方是：地塞米松6mg，每日1次口服，持續1周，第2周4.5mg，每日1次，第3周3mg，每日1次，第4～5周1.5mg，每日1次，第5～6周0.75mg，每周1次，總持續時間約1.5個月。停藥後繼續局部用藥。

臨床上常遇到的問題是激素如何減量。對於效果顯著者，收效後即應考慮減量，但有些病例雖然排斥線逐漸消失，前房炎症也減輕，而透明度不見進展，這說明內皮的功能受到損害。這時一方面應堅持用藥，有相當一部分植片仍然可以挽救；另一方面，要進行角膜內皮照像和角膜厚度測量檢查，可以幫助判斷預後。如果供體材料年輕，內皮數量眾多，堅持用藥仍有轉透明的可能。如果供體年老，手術創傷較大，排斥攻擊次數較多，系統治療較晚，內皮計數很低，由於水腫照像不清而且角膜厚度增加明顯，表明預後較差。

對需要再次移植眼應等待病情穩定後再考慮下一次手術。

激素治療的不良反應：全身套用包括消化道潰瘍、感染、糖尿病、骨質疏鬆、痤瘡、神經紊亂及高血壓等，局部用藥可能導致創口癒合不良、後囊下白內障、激素性青光眼、病毒感染等。在用藥中應仔細隨訪。一旦發生青光眼應及時用藥物治療，必要時行小梁切除或睫狀體冷凍術加以解決。

②環孢素（cyclosporin A）：環孢素是當今療效顯著而不良反應小的第三代免疫抑制劑。自1987年用於臨床後，已廣泛用於器官移植的排斥反應。角膜移植術後的排斥反應，無論上皮的、實質的或內皮的排斥現象，都有淋巴細胞侵入，尤其Th細胞分化、增殖，引起細胞溶解。環孢素對Th細胞亞群具有選擇性抑制作用，主要抑制靜止Th細胞分化、增殖，而對Ts細胞無任何損害，故環孢素對以T細胞紊亂（Ts/Th）的器官移植及自身免疫性疾病療效最明顯。

當糖皮質激素全身及局部套用不能控制角膜移植後的排斥反應時，可先用0.1%環孢素點眼，6/d，觀察藥物治療反應。如點眼用藥無效時，才考慮全身用藥。一般治療劑量5mg/（kg·d）口服最為適宜，很少出現臟器損害。

③其他藥物：有些抗炎藥物有助於免疫反應，如各種前列腺素E抑制劑吲哚美辛、雙甲氧苯基吲哚、乙醯水楊酸等。但這些藥物有降低環-磷酸腺苷（cAMP）作用，cAMP是通過淋巴細胞來調正免疫球蛋白的分泌並抑制淋巴細胞，因此cAMP水平太低也可能對排斥治療不利。至於其他細胞毒免疫抑制劑（cytotoxic immunosuppresive agents），如硫唑嘌呤、胞嘧啶、阿糖胞苷、天門冬醯胺酶、6-巰基嘌呤等，已在腎移植、心臟移植術後排斥反應中套用，其不良反應可引起骨髓抑制及全身感染等，因此應在熟悉這些藥物的內科醫生指導下慎用。

④其他措施：減少角膜抗原性：一是組織相容抗原配型（HLA matching）。Casey通過450例HLA-A、B、C配型的臨床對照認為，在低危險（植床無血管，首次移植）病例無必要做HLA配型。因為HLA抗原完全不相配者依然獲得88%的2年植片透明率，他提倡在中危險（少數、輕度植床血管、2次以下移植）和高危險（嚴重血管化及2次移植以上）病例進行HLA配型。因為在中危險組HLA不配和1個位點相配與2個、3個位點相配的比較植片2年透明率分別是76%與92%（P<0.1）。二是輸血。已經看到，輸血確能提高腎移植的成功率，詳細機制不清，可能作用在T抑制細胞環節。在角膜移植中尚未廣泛採用。三是DR抗原配型（DR antigen typing）。用HLA-DR單克隆抗體技術已發現角膜緣附近存在DR抗原，並有很強的抗原性，與某些植片排斥有關。Casey等發現Langerhans細胞在角膜上皮中心3.5～4.0mm範圍內，並在同一區域內的實質中發現HLA-DR抗原細胞（可能是有突細胞）。因此，他們提倡移植前將植片上皮刮除並採用較小直徑（7.5mm以下），以減少抗原刺激。四是單克隆抗體（monoclonal antibodies），它的免疫抑制特性是直接對抗細胞毒性淋巴細胞（cytotoxic lymphocytes）。由於其具有全身免疫抑制的危險，因此人們期待著適用於角膜移植排斥的新技術問世。

此外，有人用雷射或放射線來消除或減輕植床血管，以期獲滿意效果，但套用後相反引來更多的新生血管。相比之下不如在術前較長期套用角膜營養藥物，待血管退行後施術更為奏效。總而言之，目前任何治療措施都不能完全消除異體排斥給移植片帶來的損害作用。規範的手術、術中和術後的順利進程是降低排斥率最強有力的措施。