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基本介紹
1912年美國皮膚科醫生Bowen報導2例，1914年Darier以“Bowen癌前期皮膚病”命名報導3例。由此，命名“Bowens disease”。癌前角化不良病也稱上皮內上皮癌（intraepithelial neoplasia）、原位鱗狀細胞癌（squamous cell carcimoma in situ）。從病理學上講，以角結膜上皮內上皮癌的名稱最為確切。由於上皮內上皮癌最初發源於這個部位的個別細胞的癌變，腫瘤的增生擴展經歷數年甚至10多年的緩慢過程，不像角化棘皮瘤那樣在數月內迅速增長，致使有些病人在健康檢查時才被細心的眼科醫生在裂隙燈下發現。本病在臨床形態上具有以下特徵：緩慢增長的角膜緣半透明或膠凍狀新生物，微微隆起，呈粉紅色或霜白色，新生物表面布滿“髮夾”或“松針”樣新生血管。少數病例也可呈乳頭狀，是一種癌瘤性血管翳。霜染狀色調則系由上皮的不完全形化所致。侵犯的面積取決於就診的早晚和是否經過切割。早期發現者往往僅局限在角結膜交界處，而遷延歲月者腫瘤可呈瀰漫生長，波及大片球結膜或侵犯大片角膜。
癌前角化不良病大多在45歲以上發病，男多於女。臨床主要表現為慢性、無症狀、有鱗屑的斑塊。部分患者伴有皮膚以外惡性腫瘤。手術切除是可靠的治療方法，愈後需要隨訪，防止復發和並發其他惡性腫瘤。
疾病名稱
癌前角化不良病
英文名稱
Bowen disease
別名
Bowen病；intraepithelial neoplasia；squamous cell carcimoma in situ；鮑恩病；癌前皮炎；鮑溫病；皮膚癌前期病變；上皮內上皮癌；原位鱗狀細胞癌；皮膚原位癌；intraepithelial neoplasia of cornea and conjunctiva；角結膜上皮內上皮癌
ICD號
:D04.9/ICD號:C44
分類
普通外科 > 皮膚腫瘤 > 癌前皮膚病變 / 皮膚科 > 皮膚腫瘤 > 表皮腫瘤
流行病學
癌前角化不良病好發於老人，80%患者確診時年齡超過60歲，男女比例為2∶1。女陰損害多發生於30～60歲之間，平均發病年齡53歲。
病因
癌前角化不良病病因未明，有認為是內臟惡性腫瘤在皮膚上的一種標誌。可能與下列因素有關：
有些損害發生於曝光部位。
多種HPV感染與本病有一定關係，有報導HPV-2與生殖器外損有關，HPV-16與生殖器損害，即鮑溫樣丘疹病有關。電鏡觀察部分病變標本，可找到C型病毒，但本病與病毒的關係需進一步研究。
砷劑
部分病例有用無機砷的病史，皮損處含砷較高。
部分損害在外傷或蟲咬（如蜱）處發生。
有報導某些家族傾向於發生本病。
因有許多病損發生於原有色素癌或痣細胞痣的基礎上。
發病機制
癌前角化不良病病變組織位於表皮內，有不同程度的角化過度和角化不全，棘層肥厚，表皮突增寬，基膜完整，表皮內各層失去正常形態，細胞增生，排列紊亂，形態與大小不一如圖1所示。胞核大而深染，有時可見多核表皮巨細胞。核仁多較明顯，胞質在核周呈空泡狀。個別細胞角化不良，偶見角化珠。此外，還可見瘤巨細胞和異常核分裂現象。若作連續切片，示病變常波及毛囊漏斗和皮脂腺導管。如不典型細胞突破表皮基底層，向下侵入真皮和出現角化珠，即為侵襲性鱗癌。
石蠟包埋組織的原位DNA雜交可顯示HPV。電鏡觀察示Bowen病有大量的凋亡小體（apoptotic body），可能反映其緩慢和侵襲性較低的特性。
臨床表現
癌前角化不良病可發生於任何年齡，但多見於60～80歲的老年人。
損害可發生於身體任何部位的皮膚，但以頭面部（約占2/5）和四肢（約占1/3）近端最為常見。亦可見於口腔黏膜、鼻、咽、眼結膜、甲床、女陰、肛門、泌尿道等。
病變通常單發，也可多發。呈暗紅色斑塊，界限清楚，直逕自數毫米至10餘厘米不等，圓形、匐行形或不規則形。表面覆蓋有鱗屑或痂皮。揭去痂皮，可顯露濕潤的糜爛面，高低不平，很少出血或不出血。有的皮損上可出現疣狀結節。少數亦呈多發性，散在，亦可密集或互相融合。自覺症狀缺如，偶有瘙癢或疼痛感，有時皮損亦可呈不規則隆起或結節狀，如形成潰瘍則提示侵襲性生長，約5%的患者可演變為鱗狀細胞癌。一些報告提出本病往往合併其他原發性內臟和皮膚惡性腫瘤，雖尚未獲得公認，但應引起注意，給予全面檢查。
併發症
據報告，15%～25%的患者伴有皮膚以外惡性腫瘤，以肺、胃腸道、泌尿生殖系惡性腫瘤最為常見。
實驗室檢查
組織病理：表皮角化亢進，角化不全，棘層肥厚。表皮突增寬，真皮乳頭被壓縮成細帶狀。表皮細胞排列不規則。許多表皮細胞呈高度非典型性，細胞大小形態不一，核大而染色深，出現異常核分裂。常見瘤巨細胞（單核和多核巨大表皮細胞）及單個表皮細胞角化不良，表現為細胞大而圓，胞漿呈均質性強嗜酸性，核染色質深。表皮基底膜完整。真皮上部呈中等慢性炎症細胞浸潤。
診斷
1.臨床表現 身體非暴露部位出現暗紅色持久斑片，表面有結痂，邊界清楚，局部套用皮質類固醇激素製劑治療不見好轉者。
2.組織病理診斷。
鑑別診斷
臨床上應與尋常疣、萎縮性扁平苔蘚、脂溢性角化病、光化性角化病、淺表性基底細胞癌、濕疹樣樣癌（Paget病）、女陰白斑、三期梅毒、銀屑病等鑑別。
治療
癌前角化不良病治療方法較多，但以手術切除效果最好。
若損害較小，數目不多，應當首選手術切除。切除範圍應包括皮損周圍0.3～0.5cm的正常皮膚，深度應達到真皮深層。手術後切除的皮損應做好病理切片，觀察切除是否徹底，如有殘留皮損，應擴大切除。必要時做植皮術。
電燒灼適用於限局性損害，但術後癒合較慢，且易留瘢痕。
用液氮治療皮損，凍融周圍至少60s，但本法可能復發。
可用境界線、X線、鐳、鈷等作淺表放射接觸治療。但遠期可發生放射性壞死、瘢痕等不良反應。
（1）5%氟尿嘧啶（ 5-氟尿嘧啶）軟膏外用，2次/d，用6～8周，但有50%患者皮損復發，應注意隨訪。
（2）1%氟尿嘧啶（ 5-氟尿嘧啶）丙二醇或0.7%斑蝥素丙酮明膠混合液包封治療。
Mohs外科對複雜或復發皮損為最好方法，但需特殊設備和一定技術。尚未廣泛套用。
預後
早期確診後手術切除預後良好。但本病至少有5%可能發生侵襲性生長。一旦發生則轉移率達37%，對預後影響較大。另外，如果合併內臟惡性腫瘤，則預後不佳。
預防
1.應減少日光暴曬，避免接觸砷劑和化學致癌劑。
2.癌前角化不良病發生6～7年，至少42%病例出現其他皮膚或皮膚黏膜癌前期或惡性損害。故確診後應作全身檢查。皮疹消失後應長期隨訪，觀察有無轉移。
相關藥品
氟尿嘧啶、斑蝥素
ICD號
：C69.1
分類
腫瘤科 > 頭部腫瘤 > 眼部腫瘤 > 眼球腫瘤 > 角膜腫瘤
眼科 > 角膜病 > 角膜腫瘤
流行病學
癌前角化不良病多發於中年以上和老年男性，瞼裂區之角膜緣為最常見的發病部位。
病因
根據發病特點提示角結膜上皮細胞的癌變與日光紫外線的照射可能有關。
發病機制
紫外線照射等因素可使細胞內DNA受損，當DNA修復延遲或修復失敗等情況下，正常上皮細胞可發生癌變，並轉換成腫瘤細胞式發展。
臨床表現
多見於60歲以上男性。腫瘤瀰漫生長，外觀呈灰紅色膠樣扁平狀隆起（極少情況下可呈肉芽狀），富有血管，與鄰近正常組織之間有明顯界限，觸之有粗糙感。腫瘤多位於瞼裂區，由角膜緣開始，同時向結膜、角膜伸展，但多向結膜侵犯，向角膜侵犯只有數毫米。臨床上常被誤認為慢性肉芽組織，有時也可在原先存在的炎症、創傷或燒傷的病灶上發生而被長期忽視。在裂隙燈下，腫瘤與正常組織界限分明。大凡被松針狀血管翳波及或如霜染的上皮處，在組織學上均可找到癌變細胞，是已經癌變的上皮組織。病變雖遷延多年，在裂隙燈下仍只侵犯角膜表淺部位，基質切面清晰銳利，臨床上並無明顯的炎症徵象。
腫瘤發展緩慢，相對靜止，可在若干年中局限於上皮內。但也可能突然發展為惡性腫瘤。有些患者已發生遠處轉移而局部病灶卻無明顯變化。應強調的是有些患者在體內其他部位同時有黏膜白斑病或器官癌腫。
實驗室檢查
病理學檢查：可見腫瘤部位上皮細胞呈一致性增生，棘細胞為圓形或卵圓形，大小不一，有明顯的極性紊亂和細胞核分裂像。在增生的上皮與正常上皮之間境界分明，腫瘤細胞局限於上皮內而不突破基底膜。完整而清晰的基底膜是本病與鱗形上皮細胞癌的主要鑑別之點。另一重要特徵是有奇異核的腫瘤細胞，核大而濃密，與正常細胞相比，癌細胞的胞核占據整個細胞的極大比例，胞質較少。也可呈現為幾個核聚集在一起的多核瘤巨細胞，這種多形性巨核或多核細胞，可出現在上皮的各個水平。
腫瘤所在的上皮下有淋巴細胞浸潤和新生血管。有些增生的腫瘤細胞，有明顯核仁，胞質呈伊紅染色。新生血管多。腫瘤的表層有角化不全細胞，但可見完整的前彈力膜。
診斷
根據腫瘤的生長特點及外在表現，確診最終依靠病理學檢查。
治療
手術前詳盡作裂隙燈檢查，精確標誌或記錄有松針樣血管翳或霜染樣上皮的範圍；用螢光素或虎紅作角結膜上皮染色，癌變和角化不全的角結膜上皮區有瀰漫的或細微的著色，而正常的上皮不會被染色。切除範圍可在上述邊界以遠2mm，足以囊括腫瘤組織而又可最大限度地保留正常的角結膜組織，使視功能損害儘可能減少。腫瘤範圍2全周的病例，不一定在腫瘤切除的基礎上再做角結膜移植，而只需在腫瘤切除同時聯合羊膜貼敷（amniotic membrane patching，AMP）一期完成手術。只要瞳孔區不受侵犯，術後視力可接近於術前。如果腫瘤範圍>1/2全周，儘管腫瘤侵犯較為淺表，但考慮到角膜緣切除範圍太大，單靠剩餘的角膜緣幹細胞通過代償性分裂增殖，恐難使角膜緣幹細胞功能獲得全面康復，因而對手術切除部位實施角膜緣移植（limbal transplantation）聯合羊膜貼敷仍屬必要。
早期局部切除療效可靠。切除腫瘤時，深度控制在1/4～1/3角膜厚度，將整個腫瘤連同其周圍約2mm的正常組織一併切除。無需其他治療。由於容易復發，術後應定期隨訪。復發者再手術仍有可能治癒。角膜廣泛受累者，可行全形膜板層切除，同時行全板層角膜移植術。近年來，有人局部套用0.02%的絲裂黴素點眼治療結膜角膜上皮內瘤，4次/d，共14天。1個月後腫瘤開始消退，並伴有顯著的結膜充血，4個月後只有輕度角膜混濁，病灶處剩下一些大血管。隨訪9個月，臨床未見腫瘤復發。在治療中應高度重視絲裂黴素C局部套用的潛在的、嚴重的毒副作用。
如癌變範圍廣泛，可酌情行眼球摘除手術或眼內容剜除術，該腫瘤對放射性治療一般不敏感。
預後
腫瘤可穩定多年，一般預後良好。但也能像乳頭狀瘤那樣增大，還可以發生退變（5%）。還可出現潰瘍、惡變，形成鱗狀上皮癌，引起轉移。
預防
注意生產作業時的眼部防護。
相關藥品
絲裂黴素
