兒童重症肌無力

簡介

兒童型重症肌無力最多見，發病最小年齡為6個月，發病年齡高峰在出生後第2年及第3年。

分類

根據臨床特徵可分為眼肌型、腦幹型及全身型。①眼肌型：最多見，是指單純眼外肌受累，但無其他肌群受累之臨床和電生理所見。首發症狀多數先見一側或雙側眼瞼下垂，晨輕暮重，也可表現眼球活動障礙、復視、斜視等。重症患兒表現雙側眼球幾乎不動。②全身型：有一組以上肌群受累，主要累及四肢。輕者四肢肌群輕度受累，致使走路及舉手動作不能持久，上樓梯易疲勞。常伴眼外肌受累，一般無咀嚼、吞咽、構音困難。重者常需臥床，除伴有眼外肌受累外，常伴有咀嚼、吞咽、構音困難，以及程度不等的呼吸肌無力。值得注意是患兒雖有四肢肌無力，多數患兒腱反射減弱或消失，但少數患兒腱反射可正常。病肌無萎縮，無纖性顫動，感覺正常。

新生兒過性重症肌無力

如母親患重症肌無力，娩出的新生兒中的1／9患本病。患兒出生後數小時至3天內，可表現哭聲無力，吸吮、吞咽、呼吸均顯困難。肌肉弛緩，腱反射減退或消失。患兒很少有眼外肌麻痹及上瞼下垂。如未注意家族史，易與分娩性腦損傷、肌無力綜合徵等混淆。肌內注射新斯的明(詳見下文)或騰喜龍，症狀立即減輕。患兒血中乙醯膽鹼受體抗體可增高。本症患兒可於生後5周內恢復。輕症可自然緩解，但重症者要用抗膽鹼酯酶藥物。

新生兒先天性重症肌無力

，又名新生兒持續性肌無力。患兒母親無重症肌無力。本病多有家庭史，可呈常染色體隱性遺傳。患兒出生後主要表現為上瞼下垂，眼外肌麻痹，全身肌無力，哭聲低弱和呼吸困難者並不常見。肌無力症狀較輕，但持續存在。血中乙醯膽鹼受體抗體水平不高，血漿交換治療及抗膽鹼酯酶藥物均無效。

診斷

重症肌無力（MG）是主要累及神經肌肉接頭處突觸後膜上乙醯膽鹼受體（AchR）的、由乙醯膽鹼受體抗體（AchR－Ab）介導、細胞免疫依賴性、補體參與的自身免疫性疾病。

兒童MG分型

1、少年型重症肌無力（JMG） 臨床最常見。與成人MG相比，發病年齡不同，病理及發病機制相同。起病年齡多在2歲以後，最小年齡6個月，平均年齡3歲。女多於男。

肌無力特點：休息後好轉，重複用力則加重，並有晨輕暮重現象。

眼肌型

：最多見，患兒僅表現眼外肌受累症狀，而無其它肌群受累的臨床和電生理所見。首發症狀是單側或雙側上瞼下垂，可伴眼球活動障礙，從而引起復視、斜視。重症者雙眼幾乎不動。

全身型

：軀幹及四肢受累，伴或不伴眼外肌或球肌麻痹。輕者步行或上階梯極易疲勞，重症者肢體無運動功能，常有呼吸肌及球肌麻痹。患兒腱反射多減弱或消失，但也有腱反射正常者。無肌肉纖顫及明顯肌萎縮，感覺正常。

腦幹型

：有明顯吞咽、咀嚼及言語障礙，除伴眼外肌受累外，無軀幹及肢體受累表現。

2、新生兒暫時性重症肌無力：患重症肌無力母親所生新生兒約1/7患本病。

母親的AchR－Ab通過血胎盤屏障進入胎兒血循環，作用於新生兒神經肌肉接頭處AchR而表現MG臨床特徵。

患兒生後數小時至3d內，出現全身肌張力低下、哭聲弱，吸吮、吞咽、呼吸均顯困難，腱反射減弱或消失；患兒很少有眼外肌麻痹。如未注意家族史，易與圍產期腦損傷、肌無力綜合徵等相混淆。肌肉注射甲基硫酸新斯的明後，症狀明顯減輕。重複神經刺激（RNS）檢測對確診有重要意義。

患兒血中AchR一Ah可增高。輕症可自行緩解，2～4周內完全恢復。重症者如不經治療，可在數小時內死於呼吸衰竭。

3、先天性重症肌無力（Congenital myasthenia gravis CMG） 發生於母親未患重症肌無力所娩出的新生兒或小嬰兒。血中無AchR－Ab，常有陽性家族史。

患兒在宮內胎動減少，出生後表現肌無力，哭聲微弱，餵養困難，雙瞼下垂，眼球活動受限。早期症狀並不嚴重，故確診較困難。少數患兒可有呼吸肌受累。病程一般較長，對膽鹼酯酶抑制劑有效，但對眼外肌麻痹效果較差。

CMG主要有4種缺陷：

突觸前缺陷：乙醯膽鹼合成缺陷，乙醯膽鹼釋放障礙

突觸後缺陷：膽鹼酯酶缺乏，終板AchR缺陷

兒童MG的診斷

具有典型的臨床特徵：受累骨骼肌的易疲勞性和無力，經休息或用膽鹼酯酶抑制劑後症狀減輕或消失。

且具下列條件之一者方可確診：

1）甲基硫酸新斯的明藥物試驗陽性：每次 0.04mg/kg，肌肉注射。新生兒0.1～0．15mg，兒童常用量0.25～0.50mg，最大量≤1.00mg，觀察30min肌力改善為陽性。也可用騰喜龍（tensilon）0.2mg/kg肌肉注射，1min內肌力改善，作用持續不到5min；因該藥物作用時間短，小兒哭鬧不易觀察，故不適用於嬰幼兒，適用於重症MG或肌無力危象患兒。在藥物試驗過程中，出現嚴重的副交感刺激症狀（腸絞痛、流誕、心率過緩等）時，可用硫酸阿托品0.01mg/kg，肌肉注射。

2）重複神經電刺激（RNS）陽性：採用肌電圖儀，檢測面、尺和正中神經。刺激頻率為l、2、3、10和20Hz，持續時間為3s。結果判斷以第5波與第1波相比，波幅衰減如大於或等於10％定為陽性。

3）AchR－Ab檢測陽性，AchR－Ab陽性對MG診斷有重要意義，但結果陰性亦不能排除本病。JMG患兒AchR-Ab陽性率為33％，可能與小兒眼肌型居多及症狀輕有關。

治療

抗膽鹼酯酶（ChE）藥物

（ChE抑制劑）

作用機制：化學結構類似乙醯膽鹼（Ach），競爭性與ChE的活性中心結合，使神經肌肉接頭處（NMJ）Ach量增多。

1）新斯的明

A、溴化新斯的明片劑（每片15mg） 5歲以內0.5mg/（kg.d），5歲以上0.25 mg/（kg.d），每4h 1次，逐漸加量，一旦出現副作用則停止加量。10-20min生效，持續3～4h，極量為0.1g/d。作用時間短，胃腸道副作用明顯。

B、甲基硫酸新斯的明針劑（0.5mg。1.0mg）每歲0.05～0.lmg或每次0.025mg/kg，皮下、肌注、靜滴。作用較迅速，但持續時間短（2～3h）。一般用於診斷和急救。

2）吡啶斯的明 化學結構類似新斯的明，但毒性僅為其1/8～1/4，治療量與中毒量距離大，作用時間3.5～4.5h。且對延髓支配肌、眼肌的療效比新斯的明強。

A、溴化吡啶斯的明片劑（每片60mg） 5歲以內2mg/（kg.d），5歲以上1 mg/（kg.d），逐漸加量，一旦出現反應則停止加量。分3～4次口服，極量0.36/d，10～30min出現療效。

溴化吡啶斯的明糖漿（12mg/ml）：適用於吞咽困難者。

溴化吡啶斯的明長效片（180mg/片）服後1/3立即釋放，其餘緩慢釋放，作用時間比正規片劑長2.0～2.5倍，宜於睡前服用。

針劑（5mg/支）皮下、肌內或靜脈注射，作用迅速，持續2～3h。

B、氯化吡啶斯的明片（每片50mg） 作用同上，適用於溴劑過敏者。

3）氯化阿伯農片劑（酶抑寧，美斯的明，每片5mg、25mg）0.3mg/（kg.d）開始，漸增至1.5mg/（kg.d），分3-4次。20～30min出現療效，作月時間4～5小時。對肩胛帶、骨盆帶肌無力療效較好。但蓄積傾向較大。

4）騰喜龍針劑（tensilon，10mg）0.2mg/kg，iv，先注射1/5量，如無反應再注射餘量。20～30秒發生作用，持續2～4min。僅用於診斷及確定危象的性質。

套用抗ChE藥的原則：

A、應從小劑量開始，逐漸調整至效果最好而副作用最小的適當劑量，藥量過小或過大均可使肌無力加重。

B、劑量應根據個體對藥物的敏感性及病情變化而調整，如病情加重、緩解、復發及某些特殊情況（月經期、妊娠期或感染等）。

C、阿托品不應常規使用，一般只用於毒蕈鹼樣副作用明顯時，否則易掩蓋抗ChE藥物過量的症狀。

D、為防止膽鹼能危象的發作，不應在病情有變化時盲目增大劑量；且應使患兒與家長了解藥量過大的症狀。

免疫治療

1）胸腺摘除術 術後有效率（完全緩解與好轉）44%-90%。特別對非胸腺瘤術後緩解好轉率較高；但75%-80%胸腺瘤可惡變，仍應儘早切除。對15歲以上的全身型MG，胸腺摘除術是常規治療方法，術後繼續用潑尼松1年。有胸腺瘤者可靜滴地塞米松或環磷醯胺後進行手術切除，但療效比胸腺增生和正常者差，術後需進行放射治療和長期免疫抑制劑治療。無胸腺瘤的眼型MG，即使肢體肌電圖（EM）陽性，也非胸腺切除術適應證。

2）激素療法 適應徵：A、病程在1年以內各型MG；B、單純用抗ChE藥物不能控制MG；C、單純眼肌型MG；D、已行胸腺摘除術，但療效不佳或惡化的MG；E、MG胸腺摘除術術前準備。

①潑尼松長期維持療法：潑尼松片劑（每片5mg）1～2mg/（kg.d）小劑量開始逐漸增加，症狀明顯緩解後，持續服用8～12周后逐漸減量，至每日或隔日頓服，總療程2年。

80％～ 90％可獲滿意療效。用藥時間愈短停藥後復發率愈高。治療初期，少數患兒可能出現-過性肌無力加重，故開始治療宜住院1～2周更為安全。應定期隨訪，觀察療效，調整劑量，注意副作用，如高血壓、低血鉀和骨質疏鬆、股骨頭壞死等併發症。

禁忌症為活動性潰瘍病、結核病。全身感染、糖尿病、高血壓、精神病和免疫缺陷病等。

②大劑量甲基潑尼松龍衝擊療法：甲基氫化潑尼松龍針劑（40mg/支、500mg/支）， 20mg/（kg.d）靜滴 3d；再以潑尼松維持治療。其優點是起效時間和達最佳療效時間比潑尼松長期維持療法短。適用於肌無力危象，胸腺摘除術前準備。應有氣管切開和輔助呼吸的準備。如病情嚴重，應服用大劑量抗ChE藥物，在開始大劑量激素治療時適當減少抗ChE藥劑量，以減少一過性肌無力加重現象。

其它免疫抑制療法

A、環磷醯胺片劑（每片0.05g、0.1g）2mg/（kg.d）分2次服用。多半於2個月內見效，有效率為73％。EMG證明治療有效。應注意白細胞減少、出血性膀胱炎、口腔炎、噁心、嘔吐、皮疹和脫髮等副作用，療程不超過12周，以免損傷性腺。

B、嘌呤拮抗劑 6-巰基嘌呤片劑（每片25mg、50mg）：l.5mg/（kg.d），分 1～3次。硫唑嘌呤片劑（每片0.05g、0.1g）；1.5～ 3mg/（kg.d），分 2次。

C、環孢黴素A： 5mg/（kg.d），8～16周后增至10mg/（kg.d），分2次服。4周見效，8～12周明顯改善。

D、血漿置換法：1975年開始用於MG，以去除Ach受體抗體，見效快，顯效率幾乎是100％，但療效持續短，價格昂貴，僅用於重症。副作用有低血壓、出血和電解質紊亂。近年利用"免疫吸附栓"去除血漿中大分子蛋白包括Ig，療效明顯，副作用少。

E、胸腺放射治療：用於藥物療效不佳者。放射線除直接對異常的胸腺有作用外，對縱隔臟器、皮膚感受器及全身也有刺激作用。總劑量一般為 2000～4000cGy，在 1～4周完成，但療效有時需6周至3個月後才顯示。近年，以60鑽照射胸腺，有效率為 70％，病程在 3年以內療效更好。可在胸腺摘除術前1個月先作放療，以增加術後緩解機會。

F、大劑量靜脈注射丙種球蛋白 ： 0. 4～ 0.6g/（kg.d）靜滴，4～6h內輸完，連續5d為一療程。急性或復發病例有效率75％～100％。顯效較快，絕大多數在3～10d內見效，最短者次日即見效；緩解後維持20～120d，大多40～60d。間斷3～4周重複用藥，可能有更長的緩解期。因價格昂貴，主要用於MG危象，或其他治療無效者。

輔助性藥物

1）氯化鉀片劑或10％溶液； 2～3g/d，分2～3次。

2）螺旋內酯膠囊（每枚20mg）； 2mg/kg.d），分2～4次。

3）麻黃鹼片劑（每片25mg）； 每次0.5～1.0mg/kg，每天3次。

禁忌藥物

l） 肌肉鬆弛劑如筒箭毒類為絕對禁忌。

2） 嗎啡、乙醚、巴比妥類、安定劑（氯丙嗪）對神經肌肉傳遞有阻滯作用的藥物及其他麻醉止痛劑應慎用。

3） 抗心律不齊藥如奎寧、奎尼丁、普魯卡因酞胺、心得安、利多卡因等應禁用。

4） 大劑量苯妥英鈉應禁用。

5） 氨基糖甙類、四環素類、粘菌素、多粘菌素、紫黴素、巴龍黴素和潔黴素禁用。