住院電子病歷系統，是病區醫生站系統的一部分。
基本介紹
- 中文名：住院電子病歷系統
- 外文名：In-patient electronic medical record system
要求,質控要求,安全性要求,護理病歷要求,質量監管要求,
要求
(1).作為病區醫生站系統的一部分，包括床位信息顯示、病人基本信息調用、病人醫療信息與HIS共享，住院病歷編輯、查詢、列印等功能；作為病區醫生站系統的一部分，有住院病歷查詢功能。
(2)．住院病歷需包括病案首頁、住院志、病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病歷討論記錄、醫囑、輔助檢查報告、知情同意書等所有的病歷紙質文書，格式符合省級衛生部門規範。
a、住院病歷包括：入院記錄、高年資住院病歷、再次住院病歷、24小時內出院病歷、24小時內死亡病歷、體格檢查表及各單科體檢表；
b、病程記錄包括：首次病程記錄、診療知情同意記錄、查房記錄、會診記錄、術前談話記錄、手術記錄、術後談話記錄、術後記錄、病程小結、出院記錄、轉出記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄、病程記錄附頁、死亡記錄、病歷討論記錄、手術前小結與審批、術前討論記錄；
知情告知書包括：病危通知書、深靜脈穿刺知情同意書、住院病人外出請假申請書、內窺鏡檢查知情同意書、拒絕醫療同意書、自動出院或轉院同意書、介入檢查（手術）知情同意書、有創性診斷、治療操作（包括內外科）知情同意書、產科知情同意書、產科手術知情同意書、口腔治療知情同意書、等。
(3)．自定義的病歷內容模版可衍生和重複利用。模板類可設為個人模板類和科室模板類，具體模板可設個人和科室屬性。
(4)．電子病歷內容具有複製重用功能。
(5)．多功能輔助輸入，含特殊字元錄入，圖片標註功能。
(6)．靈活的病歷列印功能：列印預覽、續打功能。
(7)．同病人的病歷數據可以在該病人的不同病歷文檔中相互引用。
(8)．病曆書寫編輯技術要有獨立的自主智慧財產權和原始碼。
(9)．病曆書寫編輯要支持以下類WORD的編輯方式。
(10)．支持文字的各項設定，如：字型名稱、文字大小、粗體、斜體，上標，下標等。
(11)．支持的段落的居中、居左、居右對齊，段前間距，段後間距設定。
(12)．支持文檔的列表、編號、縮進、行間距和段落背景顏色設定
(13)．支持無限多級Undo/Redo操作。
(14)．支持表格操作，支持合併單元格，拆分單元格，刪除行，刪除列，添加行，添加列，支持表格內插入關鍵字。表格寬度可以根據紙張寬度調整。
(15)．支持從Word檔案中直接複製富文本，在編輯器內貼上富文本。
(16)．支持直接複製富文本，在Word編輯器內貼上。
(17)．支持插入圖片，水平線。
(18)．支持硬分頁。
(19)．支持自定義頁眉頁腳設定。
(20)．支持自定義紙張設定。
(21)．支持圖文繞排，圖文混排等負責圖文排版方式。
(22)．病歷文檔要支持所見即所得列印並支持自定義結構化存儲。
(23)．支持表格式錄入，模板式錄入，結構化選擇錄入方式。
(24)．支持病程記錄的續列印功能。
(25)．支持月經史等複雜醫學表達式的輸入
(26)．支持醫學二維矢量圖的常規編輯功能
(27)．支持病曆書寫痕跡保留功能。
(28)．支持病歷的診斷內容中採用ICD-10編碼，手術名稱採用ICD-9-CM3編碼。
(29)．支持病歷模板的自定義功能，模板的定製要支持類WORD的編輯功能。
(30)．支持三測單的編輯和自動繪製。
(31)．支持病曆書寫時控要求的提醒功能。
質控要求
⑴．根據不同的病歷內容(如入院錄、首次病程錄等)能設定不同的書寫時效。
⑵．能進行統計分析（如某科或某醫師的病曆書寫完成狀態等），
同時對已逾時限的病曆書寫內容能及時通知醫生補寫，降低醫療風險。
⑶．病歷歸檔統計分析，可過濾病區、日期、在院、出院、已歸檔、未歸檔等條件檢索。
安全性要求
⑴．病歷修改醫生級別控制：規範許可權管理，可按醫生級別控制病歷修改，保障醫院電子病歷系統的數據安全與可靠。
⑵．修改痕跡保留及標註：對病歷的任何修改均會在系統中產生修改增減痕跡。
護理病歷要求
1.作為病區護士站系統的一部分，包括床位信息顯示、病人基本信息調用、病人醫療、護理信息與HIS共享，護理病歷編輯、查詢、列印等功能；作為病區醫生站系統的一部分，有護理病歷查詢功能。
2.護理病歷包括入院護理評估單、護囑單、體溫單、一般護理記錄單、危護理記錄單等，格式符合醫院要求。
3.護理病歷提供模板設定並可在編輯時調用，同時，各護理病歷間的內容可複製重用。
4.護理記錄單需在常規護理項目基礎上，提供按在院、出院病人的個性護理項目設定及登記功能，護理記錄單的個性護理項目需在操作界面及列印結果中隨病人顯示，方便查看操作。
5.體溫單提供護理信息登記（空行信息），護理說明信息登記以及呼吸、血壓、脈搏等數據登記反映。
6.有專科護理記錄單或評估表，如兒科、產科等。
7.多功能輔助輸入，如病歷間信息複製等功能。
8.護理病歷列印、預覽功能。
質量監管要求
病區醫生、護士操作許可權管理功能，包括操作模組許可權控制，病曆書寫、修改、刪除許可權控制。
病歷模板製作要求：
病歷模板要支持高度自定義化。滿足醫院自行制定模板的要求，編輯時能滿足病歷編輯技術的要求。
