基本介紹
- 中文名：電子病曆書寫軟體
- 外文名：Electronic medical record writing software
簡介,現階段套用,主要功能,軟體優勢,紙質病歷轉化,
簡介
電子病歷具有主動性、完整和正確、知識關聯、及時獲取等特徵，是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數位化醫療服務工作記錄。
電子病歷是隨著醫院計算機管理網路化、信息存儲介質--光碟和IC卡等的套用及Internet的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網路技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步套用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量，但這還僅僅是電子病歷套用的起步。
現階段套用
為貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》、《國務院關於印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》和《國務院辦公廳關於印發醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等檔案精神，衛生部先後在2010，2011發布了關於電子病歷系統的規範和通知檔案。
1.2010-03-04衛生部印發《電子病歷基本規範（試行）》的通知。
2.2010-10-14衛生部關於開展電子病歷試點工作的通知。
3.2011-01-04衛生部印發《電子病歷系統功能規範（試行）》的通知。
4.2011-05-24衛生部辦公廳關於推進以電子病歷為核心醫院信息化建設試點工作的通知。
主要功能
1．結構化存儲
2．病歷模板庫
3．必填項檢查
4．支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。
5．支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能
6．支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡
7．時效控制機制，採用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫務人員，按時、按質、按量完成病曆書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫.
8．支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術
10．支持對於輸入的數值進行合法性校驗、檢查
軟體優勢
1．存貯容量大。由於計算機存貯技術尤其是光碟技術的進步，電子病歷系統資料庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。
2．傳送速度快。醫務人員通過計算機網路可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出並顯示在醫師的面前。
3．共享性好。常規病歷有很大的封閉性。醫院診治病人的記錄只保存在本醫院，如果病人到其它醫院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而採用電子病歷後，則能夠克服這些不足。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網路或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫療帶來極大的方便。
4．使用方便。醫務人員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，複製也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平。
5．成本低。電子病歷系統一次性投資建成後，使用中可以減低病人的費用和醫院的開支。電子病歷也存在一些缺點。例如，需要大量的計算機軟硬體投資和人員培訓，有些醫務人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發生故障，將造成系統停頓，無法進行工作，因此，經常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發生差錯和事故。
紙質病歷轉化
隨著我國醫改試點的成功，醫改的成功經驗正在不斷地向其它地區傳播，在醫療改革過程中醫療診所和醫院實行辦公自動化、病歷電子化的轉變，對於電子病歷進行醫療數據轉換是一個非常重要的問題。所有轉換過程不是一成不變的，因為醫療診所可能需要兩種截然不同的轉換。通常我們所見到的舊數據轉換有兩種方法，批量掃描轉換、手工錄入轉換。
批量掃描轉換，就是將紙質病歷掃描為圖像檔案以保留原始病歷。這些掃描檔案將被保留在電子病歷中，但是將來並不會提供個人檢索數據欄位。由紙質病歷向圖像數據轉換有很多好處，不用考慮整合新資料庫與不匹配的病歷信息。輸入舊信息時可能會被鎖定或者需要手動設定不同的標準和關係，使這些信息很難與電子數據正確匹配。基於圖像格式的檔案有以下缺點：將原有數據保存為PDF檔案後，個人數據將無法電子化，並無法納入到診所的統計中。而想要查詢這些檔案進而獲得信息報告則是難上加難，甚至根本無法實現。如果你想知道病人五年前是否接收過某種疫苗注射，可能還是需要手動查找這些PDF檔案，而不是查找“預分類”。
手工錄入轉換，就是將現在以前的紙質病歷，通手工把舊病歷的數據輸入到新上線的電子病歷系統中，雖然手工轉換這個工作非常單調乏味，耗費較長時間，但是可以藉此機會整理全部檔案，清除不再就診或已經搬家的患者病歷。在此過程中，還可以建立新的病歷，而無需體驗因為使用不同架構導入數據帶來的壓力。例如，紙質兒科醫生辦公系統的圖表可能以家族為單位進行管理，而不是以個人為單位管理。在新的資料庫中這些圖表的分類可能又會有所不同，因為在新資料庫中病人分類的主要依據是他們的社會保險號(SocialSecurityNumber，SSN)。
兩種方法各有優點，前者轉換時間短，掃描文檔保存數據不容易被修改，但是不利以後醫學研究和日常搜尋查詢。後者轉換時間長，數據保存在資料庫里可以建立相關欄位索引，為今後的醫學研究和日常數據的統計查詢提供了方便。
