衛生部辦公廳於2009年7月份發布了《電子病歷基本架構與數據標準（徵求意見稿）》。本文緊隨規範要求，特別針對電子病歷的結構化方面進行深入的探討，希望能夠為國內電子病歷系統總體建設和投資計畫提供參考，為保證各地醫院信息化建設科學合理有效地進行，提高系統建設的質量，降低系統建設的風險，為大力推行廣域內健康信息共享的人們提供一個起點和共同的定義，為更大範圍內的衛生信息共享提供架構框架。
基本介紹
- 中文名：結構化電子病歷國標解讀
- 名詞類型：論文
- 主題：結構化電子病歷
- 背景：《電子病歷基本架構與數據標準》
病歷模型,套用,錄入,數據同步,質控提醒,查詢統計,結束語,
病歷模型
信息模型用於規定信息間的結構和關係，獨立於任何具體的信息系統。電子病歷信息模型的作用是為電子病歷中來源於各類醫療服務活動的記錄信息（數據元），建立一個標準化的數據表達模式和信息分類框架，使得不同的信息（數據元）根據不同的特性，能夠分別定位在相應的層級結構中，從而實現數據元的科學歸檔，並方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。
電子病歷信息模型包括電子病歷數據結構和臨床文檔信息模型兩部分內容。
電子病歷數據結構
電子病歷數據結構用於規範描述電子病歷中數據的層次結構關係，即電子病歷從臨床文檔到數據元的逐步分解、或從數據元到臨床文檔的逐步聚合關係。
電子病歷數據結構分為四層（參見圖1）：
A）臨床文檔：指由特定醫療服務活動（衛生事件）產生的服務對象臨床診療或指導干預的信息集合，由若干數據組和（或）數據元組成。如：住院病案首頁、會診記錄、門（急）診處方等。
B）文檔段：臨床文檔一般可分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構成該文檔段的數據提供臨床語境，即為其中的數據元通用定義增加特定的約束。文檔段一般由數據組組成，並通過數據組獲得定義。本標準中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段的概念。
C）數據組：由若干數據元構成，作為一個數據集合體，參與臨床業務活動記錄的表達，具有臨床語義完整性、可重用性特點。數據組可以表現為嵌套結構，即較大的數據組可包含較小的子數據組。如：症狀、用藥、手術、文檔標識等。
D）數據元：位於電子病歷數據結構的最底層，是信息模型中可以通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值的最小數據單元。數據元的允許值由值域定義。
（參考圖1）
在電子病歷中，病歷數據是按照以下四層結構進行存儲的（如上圖所示）：
第一層：病歷文檔（例如：病案首頁，入院記錄，病程記錄等）
第二層：文檔段（例如：主訴，現病史，個人史，體格檢查等）
第三層：數據組（例如：個人史中的出生史，營養史等等）
第四層：數據元（例如：出生史中的產式，窒息等等）
套用
錄入
醫生在錄入病歷的時候，有大量的病情數據需要錄入比較麻煩。電子病歷特設常見醫學短語選擇功能，配合模板醫生只需要滑鼠點選即可完成病歷錄入工作，大大縮短了工作量。系統內置了數萬條醫學短語供醫生選擇。為了配合病歷的錄入需要，我們的常見短語又分為單項選擇，多項選擇，固定選項等多種展現形式。
數據同步
醫生在實際書寫病歷的過程中有很多數據在多個病歷文檔中是重複的，需要醫生重複錄入很麻煩，電子病歷特有的病歷數據同步功能就能很好的解決此類問題。如上圖所示，入院記錄中書寫的主訴，現病史等數據在書寫病程記錄就可以自動的調用，無需醫生二次錄入。
質控提醒
醫生登入的時候，會提示醫生今日的工作，內置自動提醒功能，提高醫療安全。同時，醫生在書寫病歷保存的時候，也會自動檢查病歷中缺漏項的情況，提升病歷的甲級率。
查詢統計
針對病歷內容的查詢、統計一直是臨床科研上的一大難題，通過電子病歷對病歷的內容進行結構化處理之後，計算機就能夠對病歷的內容進行深層次的檢索，統計，包括疾病發生率、院內感染情況等等。
結束語
電子病歷是現代醫療機構臨床工作開展所必需的業務支撐系統，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。標準化的電子病歷建設是實現區域範圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫療機構協同服務的前提基礎。不僅能保證健康檔案“數出有源”，還能有助於規範臨床路徑、實現醫療過程監管，促進提高醫療服務質量和緊急醫療救治能力。根據醫藥衛生體制改革提出的“建立實用共享的醫藥衛生信息系統”總體目標，現階段我國電子病歷標準化工作的首要目的是滿足區域範圍醫療衛生機構之間的臨床信息交換和共享需要，實現以健康檔案和電子病歷為基礎的區域衛生協同。這就需要電子病歷必須支持在保持醫生原有書寫習慣的基礎上實現結構化處理。目前市場上有很多的電子病歷系統都自稱是結構化的，但是很多都沒有實現衛生部標準中要求的四層式結構化。醫星電子病歷專注於電子病歷的結構化已經多年，歡迎各位醫院或同行的朋友和我們交流，共同推進國內電子病歷事業的發展。
