亨諾·許蘭綜合徵

亨諾-許蘭綜合徵(Henoch-Sch?nleinsyndrome，HSS)也稱急性血管性紫癜等。它是一種特殊的過敏性血管炎亞型，其特徵表現為皮膚的非血小板減少性紫癜，關節受累，並伴有胃腸道及腎臟損害。主要見於青少年，尤以4～11歲多見，但以關節症狀為主要表現者多見於青年成人，無性別差異。以初春和晚秋季節發病較多。

概述

　疾病名稱：亨諾-許蘭綜合徵 (Henoch-Sch?nleinsyndrome，HSS)　　疾病別名：過敏性紫癜,急性血管性紫癜,anaphylacticpurpura

亨諾•許蘭綜合徵解剖圖

疾病分類：風濕免疫科疾病

首發症狀以皮膚損害者占80%以上：以胃腸道症狀首發者占10%～20%，極少部分患者可以胃腸道症狀為本病的惟一早期表現；腎臟症狀常在起病1個月內出現也可於3～6個月甚至2年以上才出現。起病前患者常有不同程度或不同形式的發熱、頭痛、厭食的全身不適，2/3以上患者有反覆發作的傾向，一次發作持續不到1周，數天或數月的發作間歇後可出現第2次發作，其發作方式可以與第1次相同，常反覆發作4～5次，最後自行消退，但有些患者可頻繁發作達數年之久。

症狀體徵

亨諾•許蘭綜合徵

首發症狀以皮膚損害者占80%以上：以胃腸道症狀首發者占10%～20%，極少部分患者可以胃腸道症狀為本病的惟一早期表現；腎臟症狀常在起病1個月內出現也可於3～6個月甚至2年以上才出現。起病前患者常有不同程度或不同形式的發熱、頭痛、厭食的全身不適，2/3以上患者有反覆發作的傾向，一次發作持續不到1周，數天或數月的發作間歇後可出現第2次發作，其發作方式可以與第1次相同，常反覆發作4～5次，最後自行消退，但有些患者可頻繁發作達數年之久。儘管起病方式或發作方式如此，但主要的臨床特徵為非血小板減少性紫癜、關節症狀、腹痛及腎炎。

亨諾•許蘭綜合徵

1.皮膚損害皮膚損害常呈對稱性分布，多見於下肢、臀部外側、上肢和其他部位，尤其是雙小腿及雙踝周圍更常見。皮損的形式開始表現為紅色斑點、丘疹或蕁麻疹，以後逐漸擴大而融合成特徵性的紫癜，有時可融合成大皰，其中心有出血壞死，皮損大小不等，可高起皮膚。有時可表現為大小不等的多形性紅斑或局限性瀰漫性水腫，水腫是由皮下泛發性毛細血管炎所致，局限性水腫多位於肢端，個別患者有瘙癢感和感覺異常。

2.關節80%以上的患者有關節症狀，其特徵為多關節疼痛，但也可表現為單關節疼痛。關節疼痛可為一過性，也可為持續性，很少發生關節腫脹及關節腔積液。常受累的關節為踝、膝、肘和腕關節，當這些關節腫脹伴低熱時，易誤診為風濕熱。

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3.消化系統70%～80%的患者有腹痛，尤其是兒童患者多見。以突然發作的腸絞痛多見。腹痛的原因是由消化道黏膜水腫、出血所致，疼痛的部位一般位於臍周和下腹。有時腹痛劇烈，且可反覆發作，此時若皮損不明顯，則極易誤診為外科急腹症予以手術治療。腹痛發作時常伴有噁心，嘔吐，甚至嘔血、便血，也可伴有便秘、腹瀉交替發生，嚴重病例可由於腸道不規律蠕動而誘發腸套疊。大多數患者腹痛發作一、兩天即自行消失，不留任何後遺症。

4.泌尿系統半數以上患者發生腎臟病變。可發生明顯的腎小球腎炎樣改變，表現為鏡下血尿或肉眼血尿、蛋白尿、高血壓和水腫。腎臟受累可為自限性，也可因反覆發作而轉變成慢性腎炎，嚴重時可出現高血壓或高血壓危象，甚至出現慢性腎功能不全。腎臟的病變程度隨發作次數的增加而加重，成人患者腎臟的病變較重，一般在兩年內可發展為慢性腎功能不全。

亨諾•許蘭綜合徵

疾病病因

本病確切的病因目前尚不十分清楚。相關的原因有：細菌(β-溶血性鏈球菌感染等)、病毒、寄生蟲感染(如絲蟲、鉤蟲等)、食物過敏(如魚、蝦等海產品)、藥物過敏(如青黴素、鏈黴素、普魯卡因胺、碘劑)等。

病理生理

1.體內可溶性循環免疫複合物的形成是本病的主要發病機制，並且這種免疫複合物是由IgA形成的。當這些具有抗原性的物質進入體內，便可刺激免疫系統，特別是B細胞產生大量的IgA抗體，與其結合成免疫複合物，隨循環到達身體各部並沉積於血管壁上，在補體的參與下，主要有C3和備解素的參與，通過激活補體旁路系統而造成組織的免疫損傷。如此損傷主要發生在皮膚、腎和肺的小血管，特別是微動脈和毛細血管可發生壞死性炎症，血管通透性增加，紅細胞及血漿等外滲，造成皮下組織、黏膜、內臟組織滲出性出血和水腫，從而產生皮膚紫癜、腎及消化道等部位的出血。通過免疫病理已經證實，在本病受損組織部位有IgA免疫複合物及C3沉積，未發現有C19和C4等。在先天性C2缺乏的患者同樣可發生本病。由此可以說明本病是IgA免疫複合物激活補體旁路系統所致。當IgA免疫複合物在血管壁上沉積並由C3a、C5a和C5、6、7面的作用下，產生趨化因子，使大量的中性粒細胞在炎症部位聚集，各種血管內皮細胞黏附分子如VCAM-1、ICAM-1和LFA-3在炎症過程中均起到關鍵性作用。局部聚集的炎症細胞釋放大量的炎性介質而導致炎症反應。同時，血管內凝血機制也發生不同程度的改變，參與本病的病理過程。

2.本病的基本病理改變為大量中性粒細胞浸潤性壞死性血管炎。皮膚小血管可見有IgA沉積，有出血、水腫等類似Arthus反應性血管炎改變。胃腸道及關節可有同樣的改變。腎臟的改變主要為增生性腎小球腎病，呈局灶節段性系膜增生伴不同程度的細胞增殖，可有新月體形成，有節段性毛細血管內血栓形成、中性粒細胞浸潤，輕者發生局灶性腎炎，重者則發生壞死性血管炎，且病變範圍較廣。

少數病例可發生中樞神經系統及肺的壞死性毛細血管炎。用電子顯微鏡觀察，可顯示腎臟系膜基質局灶性增生，內皮細胞腫脹，內皮下及上皮下電子緻密顆粒增多，基底膜裂解，管腔中有大量的中性粒細胞、血小板及纖維素等。免疫病理檢查發現：腎系膜區有廣泛性大量的IgA、C3及少量IgG、IgM沉積，也有纖維蛋白原沉積。基底膜也可見有按一定排列方向分布的IgA、C3和少量IgG、IgM沉積。

診斷檢查

診斷：

對血小板正常而有反覆發作、分批出現的特徵性紫癜性丘疹或瘀斑等皮損及腹痛和關節症狀，伴有或不伴有腎臟病變，可以確診本病。

實驗室檢查：

1.血常規、血沉、出血時間、凝血時間及血小板計數均正常。部分患者毛細血管脆性試驗陽性。多數患者伴有中性粒細胞增高，偶有嗜酸粒細胞增高；多數患者有不同程度的血沉增快。有出血現象的患者可有貧血。

2.尿常規及大便常規半數患者可有不同程度的血尿、蛋白尿，少數患者可出現管型尿，以顯微鏡下血尿更常見。患者可有大便隱血。

3.生化學檢查腎臟受累到一定程度時可出現尿素氮及血肌酐升高，血漿白蛋白降低，γ球蛋白升高，尿中纖維蛋白裂解產物(FDP)水平升高。

亨諾•許蘭綜合徵

4.免疫學檢查血清補體滴度降低，特別是C3降低更常見。偶有類風濕因子陽性。半數以上患者血清IgA升高，也可有IgA型抗中性粒細胞胞質抗體陽性。

5.其他檢查皮膚毛細血管鏡檢查可見視野模糊、血管扭曲或呈鹿角多棘形、“8”字形等不規則形態，血沉速度減慢、間斷或模糊血流，伴有出血。

其他輔助檢查：

X線檢查：病情較重、累及範圍較廣的患者，可有肺部浸潤性陰影或肺栓塞而致的出血表現。全消化道鋇餐透視可見小腸充盈缺損、黏膜粗亂、潰瘍或痙攣等徵象。皮膚活檢發現壞死性出血性毛細血管炎有助於本病診斷。

鑑別診斷

對於腹部症狀先於皮損或皮損較輕的患者，同時伴有發熱和白細胞升高時，必須注意與急腹症鑑別。以腎臟病變為主要表現時，必須與鏈球菌感染後的腎小球腎炎相鑑別：本病抗“O”大多正常，有特徵性紫癜，有助於與其他疾病鑑別。

治療方案

1.清除致病因素清除病因是本病的首要治療措施。對於鏈球菌感染灶和其他感染灶(如結核)應予及時積極的抗生素治療或配合手術措施，亦可同支持治療措施幫助清除體內致病菌。嚴格掌握藥物及食物的選用，避免套用一些半抗原和完全抗原的藥物及易致敏的食物。

2.抗組胺類藥物苯海拉明、異丙嗪(非那根)等藥物可減輕症狀，也可套用維生素C和鈣劑。

3.糖皮質激素對於一般患者在清除病因的同時用較小劑量的糖皮質激素，可幫助改善症狀，縮短發作過程，但不能阻止病情復發，也不能防止腎炎的發生，症狀緩解後宜逐步減量或停藥。對於病情較重、腎臟病變明顯者，應考慮系統套用糖皮質激素，用法與急、慢性腎炎相同。

4.其他免疫抑制劑環磷醯胺、硫唑嘌呤等免疫抑制藥，僅限於嚴重患者和有腎臟病變患者。

5.血漿置換對嚴重病例，特別是腎臟病變較重者，可考慮套用血漿置換，清除IgA免疫複合物，以緩解病情，但不能起到根本性治療作用。

併發症

少數患者可出現中樞神經系統症狀，表現為抽風、輕度偏癱及腦神經病變。與其他系統性風濕病一樣，本病也可發生眼部病變，但發生的機率較低，可出現虹膜炎、葡萄膜炎和乾燥性角膜炎等。個別患者可因冠狀動脈及其分支受累，或累及心肌，表現為心絞痛、心律失常、心肌炎、心包積液，甚至可出現心力衰竭等。不到10%的患者可累及呼吸系統，一旦呼吸系統受累則可出現咯血、哮喘、胸膜炎、風濕性肺炎。極少數患者可發生睪丸炎及前列腺炎。

預後及預防

預後：

一般預後良好，多在6周內自愈，少數病例可發展為慢性腎功能衰竭。

預防：

1.一級預防

亨諾•許蘭綜合徵

(1)通過病因調查做好病因預防是預防本病的主要手段，與本病發生有關的因素有： ①感染：如β溶血性鏈球菌、柯薩奇B組病毒、結核桿菌、肝炎病毒、寄生蟲感染等，故應預防感冒，扁桃體炎的發生，消除感染病灶，驅除腸道寄生蟲。 ②食物：魚、蝦、蟹、蛋、牛奶等，應儘量避免接觸或食用。 ③藥物：青黴素、鏈黴素、氯黴素、磺胺藥、異煙肼、水楊酸類等，用藥前應詳細了解藥物過敏史。切勿濫用。 ④其他：寒冷刺激、吸入花粉、昆蟲叮咬、精神因素等，應避免風寒、風熱侵襲，避免接觸致敏原及遭受精神刺激。

(2)保持規律的生活節奏，尤其是兒童應保證充足的睡眠，注意室內換氣和呼吸新鮮空氣，加強鍛鍊身體，增強體質，提高自身免疫功能。

(3)反覆發作者，應設法避免損傷，有前驅症狀的可在醫生指導下試用抗過敏藥物。發作時應注意休息，儘量避免手術，如必須手術時，則要嚴格做好手術前準備和術中、術後觀察，防止意外。

(4)在工業生產方面，對有毒物品或放射性物質要做好勞動防護。

2.二級預防

(1)早期診斷：皮膚紫癜發生前2～3周常有倦怠、乏力、頭痛、全身不適等上呼吸道感染史。結合病史，有鏈球菌感染或柯薩奇B組病毒感染者可早期診斷。另外，皮膚的最早表現可僅有蕁麻疹及紅斑。兒童常伴水腫。本病腹痛特點：①腹痛部位及壓痛點常不固定；②不同發作時間其腹部症狀或體徵的性質往往不一致；③腹部體徵不如症狀明顯，即腹痛雖甚劇烈，但壓痛較輕，且腹肌多無緊張；④多數病例除腹痛外伴有腹瀉。

(2)早期治療： ①病因治療：是治癒本病的關鍵，儘量設法找出引起過敏的食物、藥物或其他致病因素，避免再接觸。 ②藥物治療：抗組織胺類藥、止血藥、維生素類藥以及糖皮質激素、免疫抑制藥等。中醫中藥辨證施治及針灸。

3.三級預防由於該病病程長短很不一致，多數病程短，預後良好。少數患者病情時好時壞，反覆發作，經久不愈，病程可長達數年之久。紫癜性腎臟病變與臨床表現有密切關係。局灶性腎小球腎炎占多數，預後良好，瀰漫增殖性腎小球腎炎則預後較差。約50%死於尿毒症。遇以上情況除積極治療外，應加強營養，注意勞逸結合，增強體質及自身免疫功能，防止疾病發作。

流行病學

主要見於青少年，尤以4～11歲多見，但以關節症狀為主要表現者多見於青年成人，無性別差異。以初春和晚秋季節發病較多。

相關藥品

苯海拉明、異丙嗪、強的松、環磷醯胺、硫唑嘌呤。

相關疾病

急腹症、鏈球菌感染後的腎小球腎炎。