不穩定性心絞痛

不穩定性心絞痛是由急性心肌缺血引起的臨床綜合徵，是介於穩定性心絞痛與急性心肌梗死之間的心絞痛。包括初髮型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、靜息型心絞痛、臥位型心絞痛和心肌梗死後心絞痛等。與ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死並稱急性冠脈綜合徵。不穩定性心絞痛多數由穩定性心絞痛發展而來。

病因

不穩定性心絞痛發病與斑塊損傷或斑塊破裂關係密切。斑塊破口處常可見血小板聚集或附壁血栓形成，管腔阻塞的嚴重程度與附壁血栓的量相關。由於斑塊破裂後其內皮下組織暴露，故不穩定性心絞痛發作中亦可有血管收縮或痙攣因素參與。

臨床表現

1.初髮型心絞痛
病程在1個月以內，以前從未發生過心絞痛。可發生在休息時、一般活動時或體力勞動時，無明顯規律性。心絞痛閾值波動較大，初發階段病情不穩定，發生心機梗死的機率較高。
2.惡化勞力型心絞痛
穩定性心絞痛患者在1個月內心絞痛發作次數突然增加，持續時間延長且程度加重，無明顯誘因，有時休息也不能緩解，硝酸甘油消耗量明顯增加，活動耐量進行性降低。
3.靜息型心絞痛
靜息型心絞痛指靜息狀態下或輕度勞力狀態下發生的心絞痛。有兩種臨床類型：①心絞痛僅發生在靜息狀態，其發作特點與變異型心絞痛酷似，但發作時ST-T壓低。②冠狀動脈嚴重阻塞情況下出現的靜息型心絞痛。屬於不穩定性心絞痛的最嚴重類型。多數靜息型心絞痛合併勞力型心絞痛，其靜息型心絞痛是勞力型心絞痛晚期的一種表現，常在夜間發作。
4.心肌梗死後心絞痛
心肌梗死後心絞痛指急性心肌梗死48小時至1個月內出現的心絞痛。此類患者易發生再梗死的機率高。心肌梗死後心絞痛主要發生在急性心肌梗死後2~14天，後半夜、清晨發作最常見。多表現為自發性心絞痛或混合型心絞痛。
5.臥位型心絞痛
臥位型心絞痛兼有靜息型心絞痛和勞力型心絞痛特徵。

檢查

1.心電圖
心絞痛發作時有明顯的ST段壓低，有時可見T波倒置，心絞痛緩解後ST-T基本恢復正常。
2.冠狀動脈造影
初髮型心絞痛多數為單只血管病變，長期穩定性心絞痛發展而來的不穩定性心絞痛多支病變占多數。臥位型心絞痛常伴三支血管嚴重狹窄伴單支血管完全阻塞。

診斷

心絞痛發作次數突然增加，持續時間延長，含服硝酸甘油效果不明顯，在既往能很好耐受的勞動程度以下或休息時發作，基本可以診斷本病。

鑑別診斷

1.靜息型心絞痛需與臥位型心絞痛鑑別
兩者均易在夜間發作，但前者與心肌耗氧量無明顯關係，後者與心肌耗氧量的增加有明確關係。
2.穩定性心絞痛
疼痛位於胸骨後，範圍不局限，可發生在上腹部、咽部、頜骨等，常放射至左肩、左上臂、左手指內側。疼痛性質多樣，有明顯誘因，體力勞動、運動、情緒激動均可誘發。發作持續時間和緩解方式相對一致。
3.非缺血性胸痛
短暫數秒刺痛或持續數小時隱痛，胸痛部位常固定在一點，可明確指出，多於勞累後出現，胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運動有關，可以被其他因素轉移，含硝酸甘油10分以後緩解。
4.胃腸道疾病
與體位及進餐時間有關，服用制酸製劑明顯緩解。
5.膽絞痛
持續時間長，多位於右上腹，局部有壓痛，可伴發熱、白細胞增多、鞏膜黃染。

治療

1.一般治療
臥床休息，間斷吸氧，流食或半流食。
2.藥物治療
靜脈滴注硝酸甘油24～48小時，48小時後可選擇口服硝酸酯類藥物繼續治療。其他藥物包括β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、抗栓和抗血小板治療等。
3.手術治療
手術介入治療。

預後

5%～15%的不穩定性心絞痛患者會發生急性心肌梗死，主要取決於冠狀動脈病變的嚴重程度。經介入治療術後心絞痛可完全消失的患者預後最佳。