HIV腦病

HIV腦病又稱為愛滋病-痴呆綜合症，HIV腦病含HIV本身引起的中樞神經系統（CNS）改變和巨細胞病毒引起的腦病等，診斷前應進行全面的體檢和神經系統的實驗室檢查，如電解質、腎功能、甲狀腺功能、維生素B12和葉酸水平、腦脊液（CSF）生化和微生物學檢查（包括PCR）、性病實驗室檢查（VDRL）、細胞學檢查，頭顱磁共振成像（MRI）最好能套用釓（gadolinium）或雙倍和延遲的電子計算機成像等。

疾病簡介

AIDS報導後不久，即發現本病會進行性發展為痴呆，本病曾有許多名稱，包括亞急性腦炎、AIDS痴呆綜合徵、HIV腦病，近來稱為HIV?相關性主要感知/運動異常。本病精確的發生率尚不清楚，美國疾病控制中心（CDC）報導，2.8%的成人和5.3%的兒童以HIV腦病的表現起病，確診為AIDS時有4.0%的病人表現有HIV腦病。HIV腦病在AIDS患者中每年的發生率為7%～14%，AIDS死亡時有1/3表現為痴呆。有研究表明由於套用了齊多夫定，HIV腦病的發生率已明顯下降，而另一些研究卻認為HIV腦病的發生率仍保持不變。屍檢病理改變與HIV腦病的臨床一致性各家的統計差別較大，但都認為有腦病病理改變者的比例高於臨床表現。? HIV感染者是否早期就有較輕程度的認知障礙問題，目前仍有爭論。運用神經生理和電生理的方法對部分早期病人進行研究發現，認知障礙的發生率高於對照組，然而，大系列前瞻性縱向研究顯示其發生率並不高於對照組。有輕微認知障礙者是否預示著會發展為HIV腦病尚待於進一步研究。

疾病病理

HIV腦病的病理改變是以腦溝增寬、腦室擴大為特徵的腦萎縮，也會出現腦膜纖維化。組織病理的標誌是病毒所導致的由細胞融合的多核巨細胞，此種細胞雖具特徵性，但僅在50%的病人中出現。而組織學上最常見且具有鑑別診斷意義的是白質變灰，伴有星狀細胞增生性反應，見於周圍血管分布區域。在腦室周圍和白質中央也可見髓磷脂改變。白質蒼白現象雖常見於脫髓鞘病變，但血腦屏障受損後血漿蛋白外滲時也可見到。其他顯微鏡下改變有小神經膠質細胞結節、瀰漫性星形膠質細胞增生和血管周圍炎性單核細胞浸潤等。也有報導大腦部分區域新皮質變薄和神經細胞數量減少。

臨床表現

典型的HIV腦病發生於AIDS晚期與全身系統性疾病同時出現。但極少數情況下是AIDS早期的表現，甚至是惟一表現。腦病的臨床特徵為隱襲性智力減退，此外還有乏力、懶惰、頭痛、孤獨和性功能減退。有時這些異常突然發生並可快速進展，且有遺忘、注意力不能集中、工作能力下降等。閱讀能力下降常是最早的主訴，病人也常被診斷為憂鬱症。無典型的煩躁不安，睡眠障礙也不多見，但常有局灶性或全身性抽搐。

HIV腦病和惡病質、脫髮、脂溢性皮炎、全身淋巴結病等都是AIDS晚期的標誌。智力檢查所見與皮質下痴呆相一致。兩眼迅速掃視和隨物運動等眼球活動異常也很多見。面部表情喪失、聲音變低呈單音調。精細運動緩慢且不準確。病人智力減退、姿態不穩、緩慢而笨拙的步態、發聲改變等都證明HIV腦病是皮質下痴呆。

腦病1例

患者，男，30歲，因頭痛20 d，於2006年10月1日住院。患者近20d來無明顯誘因自感劇烈頭痛、呈持續性加重，無畏寒發熱、噁心、嘔吐、抽搐、偏癱、暈厥、眩暈、耳鳴、眼痛、眼脹等。查體：T 36.5℃，P 74次/min，R 18次/min，BP 120/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。一般狀況差，神清，步入病房，急性病面容，皮膚黏膜未見黃染，口唇無發紺，五官端正，淺表淋巴結不腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及乾濕性口羅音，心界不大，心率 74次/min、律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肌衛(-)，肝、脾肋下未捫及，未觸及包塊及結節。脊柱四肢無畸形，各關節活動未見異常，肌力正常，雙下肢無水舯。生理反射正常，病理反射未引出。急查床旁心電圖：竇性心律，心電圖正常。頭顱螺旋CT示：左顳葉、額葉，右顳頂葉部多發性低密度影，考慮腦梗死改變。追問病史：患者既往(10多年)有吸毒史。查血清中抗?HIV抗體呈陽性。故轉上級醫院進一步診治，確診為愛滋病。

實驗檢查

腦脊液檢查對本病無確診價值，1/5的患者有單核細胞數增加，一般在50×10/L（500/mm）以下。2/3的病人蛋白增加，一般在2.0g/L（200mg/dl）以下。HIV特異性抗體在鞘內合成及寡克隆帶的出現並不預示疾病在CNS的發展，HIV腦病的其他特徵性CSF化驗有：HIV的p24抗原、β2-微球蛋白、Neoptrin、喹啉酸和腫瘤壞死因子等。但從CS中分離到HIV並非CNS有病變的標誌。

影像檢查

HIV腦病常見的CT表現為腦萎縮，MRI為白質異常，呈彌散性、相對稱性T2加權像密度增高。當這些損害呈斑片狀或點狀時，易與進行性多灶性腦白質病（PML）相混淆。EEC或其他電生理檢查對HIV腦病無診斷意義。詳細的神經精神檢查對確定病人是否有精神抑鬱狀態、病變的範圍及治療的效果都具有一定的價值。

治療方法

無論成人或兒童AIDS患者，套用齊多夫定後會造成HIV腦病加重，此點已經大系列的對照實驗所證實。劑量越大損害越嚴重（>100mg/d）。若出現血液系統毒性則有必要套用促紅素或粒細胞集落刺激因子。若病人不能耐受齊多夫定或套用本藥無效，常換用二脫氧肌苷、扎西他濱、司他夫定。有學者提出其他抗逆轉錄病毒製劑如鈣通道阻滯劑、N-甲基D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑等有效，但都沒有作對照組實驗。