本檔案與CNAS-CL02：2012《醫學實驗室質量和能力認可準則》同時使用。 在結構編排上，本檔案章、節的條款號和條款名稱均採用CNAS-CL02：2012中章、節條款號和名稱，對CNAS-CL02：2012套用說明的具體內容在對應條款後給出。 本檔案的附錄A為規範性附錄。附錄的序號及內容與CNAS-CL02:2012不對應。 本檔案於2012年制定，本次為第1次修訂換版。
基本介紹
- 中文名：CNAS-CL42醫學實驗室質量和能力認可準則在臨床微生物學檢驗領域的套用說明
- 發布時間：2012 年09 月 13 日
- 發布機構：中國合格評定國家認可委員會
- 實施時間：2014 年11 月 01 日
套用說明
前言
本檔案由中國合格評定國家認可委員會（CNAS）制定，是CNAS根據臨床微生物學檢驗的特性而對CNAS-CL02：2012《醫學實驗室質量和能力認可準則》所作的進一步說明，並不增加或減少該準則的要求
範圍
本檔案規定了CNAS對醫學實驗室臨床微生物學檢驗領域的認可要求。臨床微生物學檢驗領域中涉及的病毒血清學檢驗、基因擴增檢驗、寄生蟲檢驗等應符合相關專業領域套用說明的要求。
規範性引用檔案
下列檔案對於本檔案的套用是必不可少的。凡是注日期的引用檔案僅注日期的版本適用於本檔案。凡是不注日期的引用檔案，其最新版本（包括修改單）適用於本檔案。
管理要求
4.1 組織和管理責任
4.1.1.2 實驗室為獨立法人單位的，應有醫療機構執業許可；實驗室為非獨立法人單位的，其所屬醫療機構執業證書的診療科目中應有醫學實驗室，自獲準執業之日起，開展醫學檢驗工作至少 2 年。
4.1.1.4 e) 應根據工作流程及性質定期實施生物安全風險評估，根據生物安全理論和技術的新進展制定、修訂相應的生物安全操作和防護規程並進行培訓，以減小職業暴露的危險。當工作流程及性質發生變動時，應及時實施再評估。應制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案，並對全體人員進行培訓。至少應規定如下安全要求：
（a） 不同控制區域的防護措施及合適的警告；
（b） 已知或有潛在經空氣、氣溶膠傳播危險的樣品或病原體在生物安全櫃內操作；
（c） 樣品安全運送及處理，如：工作人員接種疫苗，戴手套和進行呼吸道防護（適用時），確保容器密封性，嗅平板時的潛在危害及其防護等；
（d） 滲漏樣品的處理措施；
（e） 工作環境及設備的消毒措施。
4.1.2.5 應至少有1名具有副高及以上專業技術職稱，從事醫學檢驗工作至少5年的人員負責技術管理工作。
4.2 質量管理體系
4.3 檔案控制
4.4 服務協定
4.5 受委託實驗室的檢驗
4.6 外部服務和供應
4.7 諮詢服務
4.8 投訴的解決
4.9 不符合的識別和控制
4.10 糾正措施
4.11 預防措施
4.12 持續改進
4.13 記錄控制
4.14 評估和審核
4.15 管理評審
技術要求
5.1 人員
5.1.2 臨床微生物學實驗室（以下簡稱“實驗室”）負責人至少應具有以下資格：中級技術職稱，醫學、醫學檢驗專業背景，或相關專業背景經過醫學檢驗培訓，3年臨床微生物工作經驗。授權簽字人應具有中級及以上專業技術職稱，從事申請認可授權簽字領域專業技術工作至少3年。有顏色視覺障礙者不應從事涉及辨色的微生物學檢驗。
5.1.5 應每年對各級工作人員制定培訓計畫並進行微生物專業技術及知識、質量保證等培訓。
5.1.6 應每年評估員工的工作能力。對新進員工，在最初6個月內應至少進行2次能力評估。當職責變更時，或離崗6個月以上再上崗時，或政策、程式、技術有變更時，應對員工進行再培訓和再評估，合格後才可繼續上崗，並記錄。
5.2 設施和環境條件
5.2.2 c) 實驗室內照明宜充足，避免陽光直射及反射，如可能，可在實驗室內不同區域設定照明控制，以滿足不同實驗的需要。應有可靠的電力供應和應急照明。
5.2.6 應依據所用分析設備和實驗過程的要求，制定環境溫濕度控制要求並記錄。應有溫濕度失控時的處理措施並記錄。必要時，實驗室可配置不間斷電源（UPS）和（或）雙路電源以保證關鍵設備（如需要控制溫度和連續監測的分析儀、培養箱、冰櫃等）的正常工作。
5.3 實驗室設備、試劑和耗材
5.3.1.1 生物安全櫃的類型和安裝應滿足工作要求；培養箱的數量和種類（如特殊溫度範圍和氣體要求）、冰櫃應滿足診斷需要；無菌體液的顯微鏡檢查應配備細胞離心機。
5.3.1.4 設備校準、驗證等應符合如下要求：
（a） 自動化鑑定儀、血培養儀的校準應滿足製造商建議；
（b） 每6個月進行檢定或校準的設備至少應包括濁度儀；
（c） 每12個月進行檢定或校準的設備至少應包括：生物安全櫃（高效過濾器、氣流、負壓等參數）、CO2濃度檢測儀、細胞離心機、壓力滅菌器、遊標卡尺、培養箱、溫度計、移液器、微量滴定管或自動分配器；
（d） 應保存儀器功能監測記錄的設備至少應包括：溫度依賴設施（冰櫃、培養箱、水浴箱、加熱塊等每日記錄溫度）、CO2培養箱（每日記錄CO2濃度）、超淨工作檯（定期做無菌試驗）、壓力滅菌器（至少每個滅菌包外貼化學指示膠帶、內置化學指示卡，定期進行生物監測）。
5.3.1.5 應制定預防性維護計畫並記錄的設備至少應包括：生物安全櫃、CO2培養箱、自動化鑑定儀、血培養儀、壓力滅菌器、超淨工作檯、顯微鏡和離心機。如果設備故障影響了方法學性能，在設備修復、校準後，實驗室可通過檢測質控菌株或已知結果的樣品的方式進行性能驗證。
5.3.2.3 試劑和耗材驗收試驗應符合如下要求：
（a） 新批號及每一貨次試劑和耗材使用前，應通過直接分析參考物質、新舊批號平行實驗或常規質控等方法進行驗證，並記錄；
（b） 新批號及每一貨次試劑和耗材，如吲哚試劑，桿菌肽，奧普托辛，X、V、XV 因子紙片等應使用陰性和陽性質控物進行驗證；
（c） 新批號及每一貨次的藥敏試驗紙片使用前應以標準菌株進行驗證；
（d） 新批號及每一貨次的染色劑（革蘭染色、特殊染色和螢光染色）套用已知陽性和陰性（適用時）的質控菌株進行驗證；
（e） 新批號及每一貨次直接抗原檢測試劑（無論是否含內質控）套用陰性和陽性外質控進行驗證；
（f） 培養基外觀良好（平滑、水分適宜、無污染、適當的顏色和厚度，試管培養基濕度適宜），新批號及每一貨次的商品或自配培養基應檢測相應的性能，包括無菌試驗、生長試驗或與舊批號平行試驗、生長抑制試驗（適用時）、生化反應（適用時）等，應以質控菌株進行驗證；
（g） 一次性定量接種環每批次應抽樣驗證。
5.3.2.7 各種培養基（試劑）的製備過程應有記錄，內容至少應包括：
（a） 培養基（試劑）名稱和類型；
（b） 配製日期和配製人員；
（c） 培養基（試劑）的體積；
（d） 分裝體積；
（e） 成分及其含量、製造商、批號；
（f） 最初和最終pH值（適用時）；
（g） 無菌措施，包括實施的方式、時間和溫度（適用時）。
5.4 檢驗前過程
5.4.3 e) 應包括臨床診斷，必要時說明感染類型和（或）目標微生物，宜提供抗菌藥物使用信息。
5.4.4.3 c) 不同部位樣品的採集方法。
g) 延遲運送時，樣品的保存方法。
5.4.5 a) 明確規定需要儘快運送的樣品；
b) 合適的運送培養基；
c) 安全運送樣品的方法（如：密封容器、無樣品外漏等）。
5.4.6 b) 應制定樣品接收標準，如無肉眼可見的滲漏、合適的樣品類型/量、正確的保存、預防拭子乾燥、適當的運送培養基等；
e) 宜評估樣品的質量並反饋評估結果（如：血培養標本的血量、套數、污染率等）。不合格的樣品（如：痰樣品等）宜儘快通知醫生、護士或患者（門診），以便重新採集。
5.5 檢驗過程
5.5.1.1 細菌培養和鑑定程式應滿足如下要求：
（a） 所選擇的塗片、染色技術、培養基應能從樣品中分離、識別相應的病原菌；鑑定方法應符合要求，如：通過血清學、革蘭染色、菌落形態、生長條件、代謝反應、生化和酶活性、抗菌藥物耐藥性譜等特性鑑定；應有處理組織樣品的能力；
（b） 應明確傷口樣品培養程式，深部傷口感染應至少包括樣品採集、需氧菌及厭氧菌的培養及鑑定。如果不具備厭氧培養條件，則應將樣品置合格的運送系統迅速送有條件的實驗室。應有適當的檢測苛養菌（如放線菌，快速生長的分枝桿菌等）的方法；
（c） 厭氧菌培養時間與樣品類型、診斷有關，在第一次培養評估之前應有足夠的培養時間（至少48小時）。應有合適的液體培養基及適當的鑑定方法（適用時）。
細菌抗菌藥物敏感性試驗程式應滿足如下要求：
（d） 應制定常規藥敏試驗方法（紙片擴散法、瓊脂稀釋法、微量肉湯稀釋法、E試驗或其他）的操作程式（含各類病原體和/或樣品的檢測藥物、質控標準、結果解釋等）；
（e） 抗菌藥物敏感性試驗方法包括紙片擴散法、稀釋法（瓊脂稀釋法、肉湯稀釋法）、濃度梯度擴散法（E試驗）或自動化儀器檢測；實驗室應提供與服務相適應的抗菌藥物敏感性試驗；
（f） 抗菌藥物敏感性試驗方法及結果判斷至少應遵循上一年的標準。分枝桿菌樣品應置密閉的防滲漏容器內；某些樣品（如：尿液、腦脊液）抗酸染色應濃縮，所有樣品培養前應濃縮。應以密閉試管置密封的離心架內離心。真菌培養宜使用含和不含抗菌藥物的兩類培養基。經空氣傳播有高度感染性的真菌樣品、含菌絲體的真菌應在生物安全櫃內處理。若採用平皿培養，應封蓋。病毒培養時，應詳細記錄細胞類型、傳代數、細胞來源、培養基及生長狀況；應檢測並記錄培養基和稀釋劑的無菌試驗和 pH；應監測細胞病變效應，以最佳化培養的最佳時間。應比較未經接種或接種無菌物質的單層細胞與接種臨床樣品的培養物。法定傳染病病原微生物的檢驗程式應滿足如下要求：
（g） 檢驗程式應至少符合國家標準或衛生行業標準；
（h） 當培養過程中發現人間傳染的高致病性病原微生物（依據《人間傳染的病原微生物名錄》）時，應按相關法規要求進行處理，或送至相應級別的生物安全實驗室進行檢驗。
5.5.1.2 適用時，檢驗程式驗證內容宜包括精密度、線性、準確度、分析靈敏度、分析特異度、生物參考區間。通常，培養方法的性能特徵不包括精密度和線性。新的鑑定系統使用前，應查閱已發表的完整、科學的系統評估文獻作為性能驗證的初級證據，再按優先順序依次選擇標準菌株、質控菌株或其它已知菌株對商業鑑定系統（包括自動、半自動、手工）每種板（條/卡/管）的鑑定/藥敏結果的符合性進行驗證。
5.5.3 j) 應包括適宜的培養環境和足夠的培養時間；初次分離用非選擇性培養基的平板直徑應不小於9cm，應只接種一份樣品。
5.6 檢驗結果質量的保證
5.6.2.1 質量控制應滿足如下要求：
（a） 使用中的染色劑（革蘭染色、特殊染色和螢光染色），至少每周（若檢測頻率小於每周1次，則實驗當日）用已知陽性和陰性（適用時）的質控菌株檢測；
（b） 凝固酶、過氧化氫酶、氧化酶、β-內醯胺酶，實驗當日應做陰性和陽性質控，商業頭孢菌素試劑的β-內醯胺酶試驗可遵循製造商的建議。診斷性抗血清試劑，實驗當日至少應做多價血清陰性和陽性質控。定性試驗試劑每次檢測時應至少包括陽性和陰性質控菌株。不含內質控的直接抗原檢測試劑，實驗當日應檢測陽性和陰性質控；
（c） 實驗室採用的抗菌藥物敏感性試驗方法應以質控標準菌株連續檢測20－30天，每一組藥物/細菌超出參考範圍（抑菌圈直徑或MIC）的頻率應不超過（≤）1/20或3/30；也可採用替代質控方案，即連續5天，每天對每一組藥物/細菌重複測定3次，每次單獨製備接種物，15個數據超出參考範圍（抑菌圈直徑或MIC）的結果應不超過（≤）1個，若失控結果為2-3個，則如前述，再進行5天，每天3次重複試驗，30個數據失控結果應不超過（≤）3個。此後，應每周使用標準菌株進行質控。若檢測頻率小於每周1次，則每個檢測日應進行質控。採用自動或半自動儀器檢測MIC時，應按照製造商的要求進行質控。厭氧菌：應以有效的方法檢測厭氧培養環境（如以亞甲蘭試條、厭氧菌或其它適當方法）。
分枝桿菌：抗酸染色應在實驗當日用適當的陰性和陽性質控驗證；螢光染色應每次實驗以陰性和陽性質控驗證。
真菌：直接染色（如：抗酸染色，PAS，吉姆薩染色，墨汁染色）檢查患者樣品時，應在實驗當日做陰性和陽性質控（某些染色如吉姆薩染色，玻片本身作為陰性質控。KOH製備的玻片不需要質控）。
病毒：連續細胞傳代時應定期監測支原體污染（宜監測陰性未傳代的質控株，而不是培養支原體）；應監測用於細胞生長培養液的動物血清的細胞毒性；應具備相應的細胞株用於病毒培養。
5.6.2.2 應貯存與診斷相配套的質控物，以便在染色、試劑、試驗、鑑定系統和抗菌藥物敏感性試驗中使用。
藥敏用標準菌株種類和數量應滿足工作要求，保存其來源、傳代等記錄，並有證據表明標準菌株性能滿足要求。
5.6.3.1 應按照 CNAS-RL02《能力驗證規則》的要求參加相應的能力驗證/室間質評。應能提供參加能力驗證/室間質評的結果和證書。實驗室負責人或指定人員應監控能力驗證/室間質評活動的結果，並在結果報告上籤字。
5.6.4 應制定人員比對的程式，規定由多個人員進行的手工檢驗項目比對的方法和判斷標準，至少包括顯微鏡檢查、培養結果判讀、抑菌圈測量、結果報告，定期（至少每 6 個月 1 次，每次至少 5 份臨床樣品）進行檢驗人員的結果比對、考核並記錄。
5.7 檢驗後過程
5.8 結果報告
5.8.1 結果報告應與檢驗的內容一致，如糞便沙門菌、志賀菌培養，報告為“未檢出沙門菌、志賀菌”。血培養陰性結果報告應註明培養時間。
5.8.2 c) 血液、腦脊液、國家規定立即上報的法定細菌性傳染病顯微鏡檢查及培養陽性結果應立即報告臨床。應在收到樣品24小時內報告分枝桿菌抗酸或螢光染色結果。
5.9 結果發布
5.9.1 b) 血液、腦脊液樣品的培養鑑定應及時傳送分級報告，如樣品直接塗片或濕片直接鏡檢、培養結果的判讀等陽性發現。其它無菌部位來源樣品宜報告直接塗片鏡檢的陽性結果。當同一個血培養、腦脊液培養分級報告間的結果不一致時應進行原因分析，必要時與臨床溝通或反饋，並記錄。應保存抗菌藥物敏感性試驗資料，至少每年向臨床醫師報告流行病學分析結果。
5.10 實驗室信息管理
附錄A（規範性附錄）
以下臨床微生物檢驗項目，每一組項目為完整能力，如果實驗室開展以下項目組合，則申請該組中任一項目時，應同時申請其它項目；同一項目使用不同儀器/方法報告結果時，全部儀器/方法均應申請認可。
A.1上呼吸道樣品培養和鑑定（普通細菌）、化膿鏈球菌（6BXXX）、流感嗜血桿菌（6BXXX）。
A.2 下呼吸道樣品培養和鑑定（普通細菌）、肺炎鏈球菌（6B075）、流感嗜血桿菌（6BXXX）。
A.3 糞便培養和鑑定（普通細菌）、沙門菌鑑定（6B085）+血清型分類（6B820）、志賀菌鑑定（6BXXX）+血清型分類（6B825）、弧菌屬鑑定（6BXXX）+血清型分類（6B890）。
A.4 腦脊液培養和鑑定（普通細菌）、肺炎鏈球菌（6B075）、腦膜炎奈瑟菌（6B080）和流感嗜血桿菌（6BXXX）。
A.5 普通細菌藥敏試驗自動化儀器檢測法、紙片擴散法和/或藥敏試驗（最低抑菌濃度）（6C205）組合申請認可；
A.6 紙片擴散法、藥敏試驗（最低抑菌濃度）（6C205）。
