4·28膠濟鐵路特別重大交通事故:事故詳情,事故簡述,事件原因,處理結果,原因分析

2008年4月28日4時41分，北京開往青島的T195次旅客列車運行至山東境內膠濟鐵路周村至王村間脫線，第9節至17節車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側。此時，正常運行的煙臺至徐州的5034次旅客列車剎車不及、最終以每小時70公里的速度與脫軌車輛發生撞擊，機車(內燃機車編號DF11-0400)和第1至第5節車廂脫軌。膠濟鐵路列車相撞事故已造成72人死亡，416人受傷，被認定是一起人為責任列車事故。

基本介紹

名稱：4·28膠濟鐵路特別重大交通事故
地點：山東省境內膠濟鐵路周村至王村間
時間：2008.04.28
傷亡情況：72人死亡，416人受傷
現場狀況：脫線，第9節至17節車廂脫軌
影響行車：上、下行中斷行車21小時22分
外文名：JiaoJi railway accident
事故車次：T195、5034

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事故詳情

4月28日4時41分，北京開往青島的T195次旅客列車運行至山東省境內膠濟鐵路周村至王村間脫線，與煙臺至徐州的5034次客車相撞，膠濟鐵路重特大交通安全事故死亡人數增至70人，受傷人數升至416人。

事故簡述

時間 2008年4月28日，4:38 UTC+8

地點中國山東省淄博市

線路膠濟線

車次 T195次，5034次

乘客超過2000

原因超速

損失情況

死亡 72人

受傷 416人

其他上、下行中斷行車21小時22分

事件原因

2008年4月28日凌晨4時38分，由北京開往青島的T195次旅客列車運行至濟南鐵路局管內膠濟下行線王村至周村東間290公里800米處（處位編號K289+610），因超速，機後9至17位車輛脫軌，並侵入上行線。4時41分，由煙臺開往徐州的5034次旅客列車運行至上述路段，與侵入限界的T195次列車第15、17位間發生衝突，造成5034次列車機車及機後1至5位車輛脫軌。

處理結果

事故造成至少72人死亡，416人受傷（其中重傷70人，受傷旅客中有4名法國籍旅客，中斷膠濟線上下行中斷行車21小時22分，構成鐵路交通特別重大事故。

由於鐵路運行中斷，濟南、青島都出現了大批旅客被滯留的情況。

原鐵道部黨組書記、部長劉志軍宣布：鐵道部黨組決定，濟南鐵路局局長陳功、黨委書記柴鐵民、常務副局長郭吉光被免去職務，接受組織審查，聽候處理。任命鐵道部副總工程師耿志修為濟南鐵路局局長、副書記，任命鐵道部總工會副主席徐長安為濟南鐵路局黨委書記，任命鐵道部運輸局調度處處長莊河為濟南鐵路局黨委常委、副局長。

膠濟鐵路於2008年4月29日凌晨2時16分恢復運行。

原因分析

70人死亡、416人受傷……

4月28日4時48分，一場近十年來全國鐵路行業罕見的列車相撞事故在瞬間發生，給國家和人民生命財產安全造成重大損失，舉國震驚。

在傷員得到及時救治，膠濟線恢復通車後，4月29日10時，國務院“4·28”膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立，標誌著這起事故調查處理工作全面展開。

隨著調查的深入和對原因的追蹤，人們發現，這是一場本來可以避免、不該發生的事故。這場事故的發生令人痛心、教訓深刻。

時速131公里的代價

28日上午，趕到事故現場的新華社記者看到，朝濟南行駛方向的鐵路下方橫七豎八地傾覆著近十節車廂。現場一片狼籍，有幾節車廂被巨大的撞擊力幾乎擰成了麻花。 “通過初步調查，我們可以發現這本是一起不應該發生的責任事故！”一天之後，國務院事故調查組副組長、全國總工會副主席張鳴起如此痛心表示。

國務院事故調查組組長、安監總局局長王君說，這是一起典型的責任事故。據他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的T195次列車嚴重超速，在本應限速每小時80公里的路段，實際時速居然達到了每小時131公里。

“通過調閱T195次列車運行記錄監控裝置數據，該列車實際運行速度每小時超速51公里。”29日，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修說，28日凌晨，這列車第9節至17節車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側。此時，正常運行的煙臺至徐州5034次列車以每小時70公里的速度與脫軌車輛發生撞擊。

一場特大災難事故隨即發生……事故除了給乘客造成重大傷亡外，一輛機車基本嚴重受損，14節車廂報廢，648米鐵路線及部分牽引供電設備損壞，事故中斷膠濟上下行線鐵路行車近22小時。

事故原因雖已初步顯露，但尚需國務院事故調查組進行全面深入調查，並最終認定結論。

不可忽視的深層內因

很多事故的發生，看似偶然，但除去其中少數確由“天災”的因素之外，實際大多可歸為“人禍”。

“這起列車撞擊事故，不管最終認定原因如何複雜，但可以毫無疑問地說，這不是天災，是人禍！”濟南鐵路局一位負責運輸管理的工程師說，這需要認真加以反思。

按照國際航空領域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背後有29起事故徵兆,每個徵兆背後還會有300起事故苗頭。遵此分析，如果失誤只停留在表象，而不重視對“事故徵兆”和“事故苗頭”進行排查。那么，這些未被發現的徵兆和苗頭，就成為下一次重大事故的隱患。

就此次列車相撞的原因，現場負責調查指揮的國務院事故調查組組長、安監總局局長王君說，這充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、安全生產責任不到位、安全生產措施不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題。同時也反映了基層安全意識薄弱，現場管理存在嚴重漏洞，安全生產責任沒有得到真正落實。

新任濟南鐵路局局長耿志修29日坦承，從初步分析看，這起事故暴露出了“濟南鐵路局對施工檔案、調度命令管理混亂，以檔案代替臨時限速命令極不嚴肅”等一系列問題。

據介紹，濟南鐵路局4月23日印發了《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，其中含對該路段限速80公里的內容。這一重要檔案距離實施時間28日零時僅有4天，卻在局網上發布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。

檔案傳遞及調度命令傳遞混亂，給事故發生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續……

一場特大事故就這樣在錯誤不斷累積中不可避免地發生了。

痛定思痛，舉一反三

悲劇發生，教訓慘痛。

對這起事故的查處，國務院事故調查組表示，要在進一步查明事故發生經過、原因、人員傷亡、經濟損失等情況的基礎上，認定事故的直接責任、主要責任、重要責任和領導責任，依據有關的法律規定，嚴肅追究事故相關責任人的責任。

按照部署，事故調查組還要總結事故教訓，提出有針對性和可操作性的防範整改措施。

“不放過任何一個環節、不放過任何一個細節。”國務院事故調查組組長、安監總局局長王君表示，要通過查閱原始資料、現場勘察、實物檢測、檢查列車監控記錄裝置、詢問當事人、走訪相關人員、專家論證等方式，把情況搞清楚、搞準、摸實。

他著重指出，要深刻吸取事故教訓，認真查找導致事故發生的深層次原因，完善工作機制，加強薄弱環節安全監管，確保鐵路運輸安全。

“當前安全生產雖然總體趨於穩定態勢，但是形勢並不樂觀。這次事故發生，再次為我們敲響警鐘，安全生產一刻也不能放鬆。”事故調查組副組長、監察部副部長郝明金說，要舉一反三，防止類似事故再度發生。

這次事故在鐵路行業內部引起了極大震動，不少鐵路職工在接受記者採訪時表示，這起事故令人痛心，教訓極其慘痛，今後要一絲不苟地做好安全工作。

“這起事故傷亡、損失巨大，影響極壞。作為鐵路主管部門，作為鐵道部領導成員之一，我深感內疚和痛心。”鐵道部副部長彭開宙說。

目前，鐵道部黨組已對原濟南鐵路局有關領導進行免職審查。在29日5時召開的全國鐵路電視電話會議上，鐵道部決定，從現在起開展為期4個月的安全生產大反思大檢查活動。全國鐵路系統要深刻吸取事故教訓，舉一反三，查領導、查管理、查設備，查作業，並且要把管理和領導作為反思檢查整改的重點。

慘痛事故，令人扼腕嘆息。安全生產，須警鐘長鳴。

事件追蹤

據“國務院‘4·28’膠濟鐵路特別重大事故調查組”調查的初步結論，此次事故的直接原因是T195次列車超速行駛。

事發地點是一條為了修建膠濟客運專線而修建的臨時便線上的一個彎度較大的拐彎。該處限速為80km/h，而當時T195次的速度則達到了131km/h。當T195次高速過彎時，機車後面的第9至17位車輛由於離心力過大而脫線，被甩到了外側的上行線路上。而此時5034次恰好經過，由於距離太近未能停車，從而導致機車與T195次車輛發生碰撞，第1至5位車輛脫線傾覆。

據報導，一般機車在行駛時，都需要一張含有調度命令的IC卡，該卡內部存儲有地點限速等運行數據。若機車運行速度超過IC卡內記錄的該地區限速，則系統自動發出減速指令。濟南鐵路局4月23日曾印發了《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，其中含對該路段限速80km的內容。但在4月26日，該局又發布了一個調度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發生段。各相關單位根據4月26日的調度命令，修改了運行監控器數據，取消了限速條件。4月28日4時02分濟南局補發了該段限速每小時80km的調度命令，但該命令沒有發給T195次列車。王村站值班員和機車司機也沒有盡到車機聯控和認真瞭望的責任，從而導致事故的發生。

在一份在專業鐵路社區上披露的鐵道部電報稱，鐵道部對事故原因的初步分析是：

1.濟南局對施工檔案、調度命令管理混亂，用檔案代替臨時限速命令極不嚴肅。濟南局《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，即154號檔案，23日印發，距實施的時間28日0時僅有4天。如此重要的檔案，卻在局網上發布，對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。檔案發布後在沒有確認有關單位是否接到的情況下，4月26日又發布了4158號調度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村至周村東間便線限速的4240號調度命令（154號檔案對該地段限速80km/h的條件並未取消），導致各相關單位在沒有收到154號檔案的情況下，根據4158號命令，盲目修改了運器數據，取消了限速條件。

2.濟南局列車調度員在接到2245次機車反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，濟南局於4月28日4時02分補發了k293+780--k290+784處限速80km/h的4444號調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。

3.王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。同時，北京局在沒有接到154號檔案、也未確認限速條件的情況下，就盲目修改運器晶片；機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最後時機。

責任處理

事故發生後，中國國家主席胡錦濤、國務院總理溫家寶分別作出批示，並派副總理張德江趕赴現場處理。國家安監總局局長王君擔任國務院“4·28”膠濟鐵路特大交通安全事故調查組組長。鐵道部部長劉志軍、山東省委書記姜異康、省長姜大明等也趕赴事故現場。淄博市啟動34所救護站，130輛救護車，700多醫護人員進行搶救。

根據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》第三十三條的規定，事故造成鐵路旅客人身傷亡和自帶行李損失的，鐵路運輸企業對每名鐵路旅客人身傷亡的賠償責任限額為人民幣15萬元，對每名鐵路旅客自帶行李損失的賠償責任限額為人民幣2,000元。火車票亦含有最高賠償額度2萬元的保險。所以旅客可獲得的賠償總計人民幣17.2萬元[7][8]。也有訊息稱遇難者可獲得20萬元的賠償，傷者未定。此訊息未得到官方證實。

事故中受傷的4名法籍人士，已在事發後被緊急轉入中國最好的醫院之一的北京協和醫院治療。北京協和醫院組織了包括營養科、醫療心理科等幾乎所有科室的專家為患者進行大會診，中華人民共和國衛生部副部長劉謙親自前去看望並送上鮮花，並承諾將全力為其提供最好的治療。受傷的4名法籍人士除1人重傷外均為輕傷，而更多受傷更為嚴重的中國籍旅客則是在當地條件相對簡陋的醫院裡接受治療。部份大陸民眾對於政府對外籍人士提供超國民待遇表示不滿。[9] 2009年5月7日，造成此次事故的六名相關責任人，在濟南鐵路運輸法院受審。6名被告中郭吉光為原濟南鐵路局主管運輸的副局長，其他5名被告分別為2名調度員、1名車站值班員、1名車站助理值班員和1名火車司機。

2009年5月26日，國務院對此次安全事故的調查處理報告作出批覆，共37名事故責任人受到追究。濟南鐵路局常務副局長、局黨委常委郭吉光等6名事故責任人被依法追究刑事責任，另外31名相關責任人受到處分，給予時任濟南鐵路局局長陳功行政撤職、撤銷黨內職務處分，給予時任濟局黨委書記柴鐵民撤銷黨內職務處分，給予鐵道部副部長鬍亞東記大過處分，給予鐵道部部長劉志軍記過處分。

2009年12月3日，法院做出宣判：原北京機務段機車司機李振江、原王村站助理值班員崔和光、原王村站值班員張法勝、原濟南鐵路局調度所列車調度員蒲曉軍、原濟南鐵路局調度所施工調度員鄭日成、原濟南鐵路局副局長郭吉光身為鐵路職工，違反鐵路規章制度，導致發生特別重大交通事故，後果特別嚴重，均構成鐵路運營安全事故罪。法院根據各被告人在事故中的責任，判處李振江有期徒刑4年6個月；判處崔和光有期徒刑4年；判處張法勝有期徒刑3年6個月；判處蒲曉軍有期徒刑3年，緩刑5年；判處鄭日成有期徒刑3年；判處郭吉光有期徒刑3年，緩刑3年。

背景資料

膠濟鐵路

全長384公里，是連線濟南、青島兩大城市，橫貫山東的運輸大動脈，是青島、煙臺等港口的重要疏港通道。

1·23事故

2008年1月23日20時48分，北京開往四方(青島)的D59次動車組列車，運行至濟南鐵路局管內膠濟線安丘至昌邑間時，發生重大路外交通事故，造成18人死亡，9人受傷。

地點

據初步調查，事故發生地點是計畫於當日22時至次日1時30分進行線路撥接作業的處所。按施工方案，當日21時起施工範圍內列車限速每小時45公里運行，此時，施工作業人員方能進入工點進行施工準備。但中鐵十六局部分施工人員提前於20時40分左右擅自強行進入作業區線路，正常運行的D59次動車組列車通過時與之相撞，導致人員傷亡。

事故原因

主要原因

國務院“4·28”膠濟鐵路特大交通安全事故調查組，2008年4月29日上午在山東淄博成立，國家安監總局局長王君任調查組組長。事故調查組認為，膠濟鐵路特大交通事故是一起典型的責任事故，濟南鐵路局在這次事故中暴露出兩點突出問題：一是用檔案代替限速調度指令，二是漏發臨時限速指令，從而造成事發列車（北京開往青島的T195次旅客列車)在限速80公里的路段上實際時速居然達到了131公里，每小時超速51公里、60%，這充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、責任不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題；反映了基層安全意識薄弱，現場管理存在嚴重漏洞。

調度命令傳遞混亂

濟南鐵路局2008年4月23日印發了《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，其中含對該路段限速80公里的內容。這一重要檔案距離實施時間28日零時僅有4天，卻在局網上發布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。

這一檔案發布後，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，2008年4月26日濟南局又發布了一個調度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發生段。

濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，2008年4月28日4時02分濟南局補發了該段限速每小時80公里的調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。與此同時，機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最後時機。

遇難者名單

部分遇難者名單：

·部分遇難者名單
姓名	性別	年齡	籍貫/單位	姓名	性別	年齡	籍貫/單位
趙經緯	男	42	淄博電視台記者	金京洙	男	48歲	吉林長春市
張樹祥	男	51歲	內蒙古自治區	黃浩	男	23歲	重慶人，人民大學公共管理學院2007級研究生
呂建評	男	43歲	山東萊西	魏鵬	男	33歲	德州市德城區
台昀凌	男		海軍後勤司令部少校	張文勝	男	41歲	淄博市招商局
王天玉	女		黑龍江省牡丹江市	宋伯慶	男	51歲	北京海淀區
孫利紅	女	39歲	青島市四方區	蘇朋	男	16歲	河南永城市
鄭長嶺	男		青島乘警隊民警	王婷婷	女	25歲左右	淄博人，北京對外經濟貿易大學日語系研究生
李明磊	男	6歲左右	河北滄州市	羅玲	女	34歲	山東濰坊市
何燕	女		吉林省臨江市	楊曉雷	女	44歲	北京房山區
荊克晶	女	30歲	天津市	石宏仁	男	42歲	吉林長春市
徐培軍	男		中國聽力醫學基金會	柏秀清	女	65歲	河北涿州市
吳美香	女	61歲	青島李滄區	劉廣來	男	63歲	吉林臨江市
張培	女		吉林臨江市	林家軍	男	29歲	山東東平縣

善後處理

膠濟鐵路旅客列車相撞事故發生後，山東省淄博市啟用了34家救助站、130輛次救護車參與搶救工作，在現場救治的醫療專家、醫護人員有700多人。目前，共有19家醫院收治受傷人員。

此外，根據我們得到的最新訊息，目前，事故遇難人員的遺體已全部送往殯儀館。淄博市組織了1500多人的事故傷亡人員安置小組，每5人一組，落實到每個傷亡人員，做好接待安撫工作。

來自“4·28”膠濟鐵路特別重大交通事故善後處理領導小組的最新訊息，截至2008年5月3日18時，已有16名遇難者遺體火化。

幾天來，按照山東省委、省政府的統一指揮部署，已先後有177名傷員轉出淄博市繼續治療。同時，有63名輕傷旅客相繼出院。截至5月3日18時，還有176名傷員在淄博市18家醫院接受治療，其中，輕傷141人，重傷35人。

在積極救治傷員的同時，淄博市組織50餘名刑偵技術人員，分成12個小組，專門負責遇難人員遺體妥善安置和身份確認。到5月2日20時，72名遇難者身份得到確認，遇難者家屬對遺體全部認領。

列車資料

T195次

T195次是新型空調特快旅客列車，乘務隸屬於濟南鐵路局青島客運段，是六列“帆船之都·青島”奧運宣傳列車之一，並註冊了“海之情”服務類商標。事發時該車由北京鐵路局北京機務段所屬的韶山9型0182號電力機車牽引。

T195次北京站發車時間為22:50，終到青島四方站時間為次日07:24，到達淄博站的時間為次日04:19。事故發生時列車已至少晚點20分鐘。

T195次採用25K車底，全車編組17輛，車底隸屬濟南鐵路局濟南車輛段青島運用車間，事故後至少有9輛報廢。編組為：

編組	1	2－6	7	8	9	10－16	17
車型	KD 空調發電車	YZ 硬座車	CA餐車	RW 軟臥車	RW 軟臥車	YW 硬臥車	XL 行李車
事故情況	未脫線	未脫線	未脫線	未脫線	脫線	脫線	脫線

本務機車在事故中並未受到任何損壞。

5034次

5034次是一列普通旅客快車，乘務隸屬於上海鐵路局南京客運段徐州客運車間。車底採用22B混25B車底，全車編組19輛，隸屬上海鐵路局合肥車輛段徐州運用車間。

5034次煙臺站發車時間為21:50，終到徐州站時間為次日09:48，到達淄博站的時間為次日03:52。事發時該車晚點約10—15分鐘。

出事時5034次由東風11型內燃機車（DF11）牽引，機車編號為DF11-0400，原隸屬濟南鐵路局濟南機務段，事故後報廢拆解。

4·28膠濟鐵路特別重大交通事故