齶瘺是齶裂病人在手術後，在口鼻腔間存在不正常的相通。齶裂手術成功的關鍵性原則之一，是分離口鼻腔側軟組織，形成裂隙處的口鼻腔襯裡，將之相對縫合，重建齶部正常解剖層次，分隔口腔和鼻腔。硬齶處以兩層軟組織關閉裂隙（鼻腔和口腔黏膜），軟齶處以三層軟組織關閉裂隙（鼻腔黏膜、齶帆提肌肌層和口腔黏膜）。而懸雍垂與牙槽嵴之間出現傷口的裂開，導致齶裂。
基本介紹
疾病危害,治療概況,齶瘺修復的適應證和時間,齶瘺修復術方法,
疾病危害
齶瘺能造成病人語音功能障礙、鼻腔口腔衛生不良、聽力障礙和心理疾患等並發問題。早期的齶瘺發生率很高，隨著手術技術的改進，其發生率逐漸降低。
治療概況
在原發齶裂修復術後，殘餘的異常口鼻腔相通或齶瘺，是相對常見的併發症，需要二期手術矯治。在決定手術修復殘餘齶瘺之前，臨床上必須確定病人年齡、既往病史和齶瘺的位置。另外需要考慮齶瘺波及原發齶和繼發齶的範圍。在解剖學結構上，原發齶由切牙孔與尖牙連線之前的軟硬組織構成（牙槽嵴、前頜骨、梨狀孔和上唇）；繼發齶由切牙孔與尖牙連線之後，與懸雍垂之間的軟硬組織構成，包括上頜骨、牙槽嵴、硬齶和軟齶。涉及硬軟齶的單純性齶裂（未影響牙槽嵴），可被描述為完全性繼發齶裂，而僅涉及軟齶的齶裂（沒有影響硬齶或牙槽嵴）可被描述為不完全性繼發齶裂。
即使病人是完全性齶裂（影響原發齶和繼發齶），原發的齶裂手術僅關閉繼發齶部位的裂隙——自切牙孔到懸雍垂。嬰兒期齶裂手術的目的有兩重：首先，完全關閉繼發齶裂隙，分隔口鼻腔；其次，修復提肌肌肉，以恢復正常語音的發育。骨性上頜骨/牙槽嵴裂和口鼻腔前庭瘺，一般不提倡在嬰兒期修復。許多醫師認為這是原發牙槽骨缺損的一部分，在手術中已被刻意遺漏，而不是一個真正未修復的“瘺” 。牙槽嵴裂和口鼻腔瘺的最終關閉，需要牙槽嵴裂植骨時修復，手術應在少年時期，具體時間應根據牙齒髮育的情況來定。
完全性齶裂兒童理想的手術治療需要經過：嬰兒時期硬軟齶（繼發齶）裂隙的關閉，然後少年時期上頜骨/牙槽嵴（原發齶）裂隙的植骨重建，包括口鼻腔前庭瘺的修復。不幸的是，齶裂術後經常會出現殘留的口鼻腔瘺口。齶瘺的風險與原發的裂隙缺損的的寬度密切相關。齶裂修復術的方法也影響了齶瘺的發生率。最近的研究顯示雙瓣法齶裂修復術的齶裂發生率最低（3.4%），另一種常用的Furlow反向雙“Z”法的齶瘺發生率最高。修復非常寬的齶裂時，更要注意不同手術方法齶瘺發生率的差異。齶裂最常發的部位位於硬軟齶交界處，其次是懸雍垂、硬齶前份和切牙孔區。單純齶裂修復術的齶瘺發生率差異很大，最大可高達50%。
齶瘺修復的適應證和時間
大部分齶瘺最早出現在齶裂手術後期，由局部傷口的裂開直接導致，源於創緣張力或血運的問題。齶瘺出現另外一個時期是在I期正畸（植骨前）治療，尤其是上頜擴弓時。正畸擴弓和齶裂產生的原因相關性存在爭論。但是大多數有經驗的醫師相信，上頜擴弓時發現的齶瘺是原先存在的口鼻腔瘺，事實上不是由正畸治療導致的。嬰兒期存在的小瘺口，由於上頜骨段塌陷致齶部過窄，隱藏了瘺口，而通過正畸或正頜方法擴弓，齶瘺顯露出來。
齶瘺修復的時間有很大差異，仍存在爭論。一些醫師和唇齶裂治療中心提倡相對積極的治療，早期關閉齶裂術後的齶瘺。如果可能的話，推遲手術至數年後。
嬰兒期，對功能沒用影響的1-4mm小齶瘺一般推遲到兒童時期再修復。這樣的病例如果沒有功能性語音和進食相關問題，齶瘺修復可與咽成形術以及牙槽嵴裂植骨術同期進行。如果齶瘺大於5mm，更大可能出現功能性問題，如語音時鼻漏氣、食物和液體的鼻腔反流，以及口腔衛生相關的問題。臨床上如果出現明顯功能問題，應早期關閉齶瘺。決定手術前，需要衡量齶瘺關閉的目的，和二期齶部手術可能產生的不良後果，如粘軟骨膜瘢痕收縮所造成的上頜骨發育問題。還要需要考慮手術方法，在嬰兒期和幼兒期，可用局部瓣或二次齶裂修復。另外，若需要局部瓣（舌瓣），病人應能夠配合手術，並適應圍手術期的進食方式變化。
齶瘺修復術方法
齶瘺修復術有多種方法。目前套用的有局部齶瓣修復、改良von Langenbeck和兩瓣法齶裂修復術、結合咽後壁瓣的齶裂修復術以及套用舌瓣法修復瘺口。其他局部瓣包括：舌黏膜瓣、頰肌黏膜瓣、顳肌瓣和血管化組織瓣。
最常用的齶瘺修複方法是用齶部的局部軟組織瓣，旋轉覆蓋齶部瘺口。手術步驟：製備瘺口周圍的翻轉瓣，封閉鼻腔瘺口；剝離製備齶部指狀瓣，旋轉組織瓣，覆蓋封閉瘺口。供區大面積的骨面暴露，可以二期癒合。但這種方法僅能用於小的齶瘺修復，且失敗率相當高。在廣泛瘢痕組織的齶部，無張力時，小的旋轉瓣的移動度差，血供可能受限，導致癒合能力下降，從而復裂。
首選的齶瘺修複方法是改良的原發齶裂修復術，稱為Bardach或von Langenbeck法。此法套用大的組織瓣，甚至對大的瘺口也可充足覆蓋，並分層關閉瘺口的口鼻腔側組織，無張縫合。另外，此法術後骨面很少或沒有暴露，因為齶部垂直向軟組織量變為中線向組織的延伸量，齶部軟組織瓣可充分覆蓋骨面，但在齶穹窿部，骨面與口腔側軟組織間殘留了死腔。推薦在齶瘺大於等於5mm時，選用Bardach（兩瓣）齶裂修復術。此法最主要的優點是能剝起大的組織瓣，其移動度更好，允許直視和鼻腔側黏膜的關閉。經過比較，在理論上，von Langenbeck法的優點是形成兩蒂組織瓣，血供通過瓣前後的蒂部供應軟組織瓣。前方蒂部提供附加的血運，但也導致瓣的移動度減少和鼻腔側組織顯露變差。由於這個原因，將von Langenbeck法用於僅有小的硬齶處瘺口的修復。
大的齶瘺（>1.5cm）存在時，要成功的封閉瘺口，則需鄰近瓣補充足夠的軟組織。硬齶後緣與軟齶間的齶瘺，可用改良齶裂修復術結合蒂在上方的咽後壁瓣封閉。齶部粘骨膜瓣翻起和鼻腔側粘骨膜瓣剝離後，製備咽後壁瓣，將咽後壁瓣的軟組織切緣與齶瘺的鼻腔側創緣相對，封閉瘺口鼻腔側。套用這種方法，可補充足夠的組織量來，無張關閉大的齶瘺。齶瘺位於硬齶的前部2/3時，可選用蒂於前方的舌背黏膜瓣。首先，瘺口鼻腔側襯裡用翻轉的粘骨膜瓣多重間斷縫合；接下來，製備蒂於前方的舌瓣，約5cm長，寬度是舌體寬度的1/3到2/3，舌瓣術後2周二次手術斷蒂。手術斷蒂時，需要鼻腔插管麻醉，因舌體與齶部縫合在一起，限制了正常插管的視野。斷蒂後，與舌體相連的斷端游離後重新復位縫合。在唇齶裂治療的文獻中，也有介紹蒂於側方和後方的舌瓣方法。但是認為蒂於前方的舌瓣，病人最易耐受，允許術後舌體在最大範圍活動，降低了舌瓣從齶部受區撕裂的風險。
