鼻內鏡手術

鼻內鏡手術是利用高分辨、可變換視角的Hopkins內鏡開展鼻竇手術，使鼻腔、鼻竇，尤其是深部的手術能在直視下進行。且利於一些凹陷和裂隙內的病灶清理，可恢復鼻竇的通氣和引流功能。在直視下手術組織損傷少，出血少，術中視野清晰，可以避免一些併發症的發生，成為常規鼻、鼻竇手術。

基本介紹

• 中文名：鼻內鏡手術
• 外文名：Nasal endoscopic surgery
• 適應症：鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等
• 優點：視角開闊、視野清晰、創傷小

適應症

1.額竇較大囊腫，侵及篩竇而且鼻腔內可見中鼻道膨出或中鼻甲呈現光滑的膨隆者。

2.蝶竇病變包括蝶竇囊腫、蝶竇真菌病或是蝶竇內占位性病變。

3.篩竇炎症，鼻頂篩竇息肉，經多次手術仍有復發者。

4.篩蝶竇內異物。

5.上頜竇病變行上頜竇活檢術，或慢性復發性上頜竇炎經保守治療無效。

6.鼻癢、打嚏、流清水涕者可經鼻內鏡下行鼻內翼管神經切除術。

手術器械

1.整套可變視角的Hopkins內鏡，一般常用的視角有直向0°，偏向30°，斜向70°，側向90°和倒向120°等。

2.冷光源系統和導光束。

3.具有照象、攝象和錄象的監視系統，以便將手術情況記錄下來。

4.配合鼻內鏡手術的器械，包括鼻剪、鼻骨剪、篩竇鉗、倒向開口的切割打孔器，篩蝶竇咬骨鉗、篩竇刮匙、鐮狀刀、活檢鉗、穿刺導管針、吸引管、探針和雙極電凝器等。這些器械要柄長約20cm，鉗口要鋒利。

術前準備

1.對慢性鼻竇炎的病人，需行鼻竇X線攝片或鼻竇的CT檢查，了解病變的部位和範圍。

2.需要全麻手術者，做好全麻的術前檢查，如心電圖、胸透、肝腎功能和血尿常規等。

3.修剪鼻毛，鼻內滴以1%麻黃素溶液。

麻醉

表面麻醉，或加基礎麻醉；偶爾需要在全身麻醉下進行手術。

手術方法

（一）額竇手術

1.額篩竇囊腫鼻內引流術，多用於額篩囊腫已擴展至中鼻道引起中鼻道膨出或中鼻甲與中鼻道全部膨出者。

⑴鼻內用1%地卡因加1‰腎上腺素棉片行鼻甲、中鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉，必要時輔以基礎麻醉。

⑵以0°或30°內鏡插入鼻腔直視中鼻甲和中鼻道前部，見其膨隆部位，以穿刺針自膨隆處先行穿刺，如抽出為囊液或膿囊液，意味著此為囊腫的下壁。

⑶拔出穿刺針，可能有囊液湧出，以吸引管儘可能吸除後，自穿刺處將囊腫底壁打開，並以篩竇咬骨鉗儘量擴大，擴大至不會再閉鎖。隨後將內鏡伸入腔內，以中隔剝離器儘量將囊壁剝離，但是如果竇後壁有骨質缺損者，剝離時應注意防止硬腦膜破裂而造成腦脊液漏。

⑷引流口處可置碘仿紗條鬆鬆地填塞，或放一塑膠管擴張之，鼻腔內填塞碘仿紗條。

2.如遇額竇病變者，為了解病變性質可經局部1%普魯卡因加少量1‰腎上腺素浸潤麻醉後，於眼眶內上角的額竇底壁穿刺後導入鼻內鏡觀察，並可以取額竇內活體組織檢查。檢查完畢後拔出導管針，穿刺口縫合一針並加壓包紮約24h。

（二）鼻內蝶竇探查手術

適用於蝶竇囊腫、蝶竇直菌病、慢性蝶竇炎和蝶竇內占位性病變的探查手術。

1.鼻腔施以表面麻醉，深達鼻腔深部及後鼻孔附近，並輔以基礎麻醉。

2.用內鏡插入鼻腔直抵後鼻孔處，斜向上方相當於上鼻甲的後端處找到蝶竇自然開口。

3.如自然開口不易找到或已閉鎖，則可於後鼻孔上方1～1.5cm處，近中隔後緣上方，剝去黏膜，打開蝶竇前壁，儘量向內下方開放蝶竇前壁。如為囊腫，可將囊壁剝離取出；如為真菌則吸淨菌痂，並定期用治真菌的藥物沖洗竇腔；如蝶竇內有新生物占位，可作活體組織檢查。

4.術畢於竇腔引流口邊緣放置明膠海綿，鼻腔內填以碘仿紗條。

（三）內鏡鼻內篩竇手術

鼻內鏡下鼻內篩竇手術適用於慢性篩竇炎、中鼻甲肥大息肉樣變，中鼻道引流不暢經藥物治療未能改善。另外鼻頂部息肉多次手術後復發者、原發於篩竇的囊腫、乳頭狀瘤、慢性篩竇炎影響蝶竇、額竇及上頜竇的通氣引流。

1.鼻腔施以表面麻醉，必要時加基礎麻醉。

2.半臥位、頭不可後仰。

3.摘除鼻頂部息肉。在0°或30°內鏡下將中鼻道內或嗅溝上的息肉全部摘除，使中鼻道完全暴露。

4.咬破篩泡，進入前組篩竇，這時在內鏡下可清晰地看清篩竇，將間隔打開，逐漸向外、向下、向後方擴大。並咬除後組篩竇小房及清理腔內病變組織，直達蝶竇前壁。隨後可在倒向內鏡下用翹頭篩竇鉗，向前、向上向外咬除前組篩竇氣房。再用刮匙將術腔間隔及殘存黏膜刮除乾淨。

手術也可自中鼻道進入篩房，自前向後逐漸刮除篩竇。中鼻甲息變明顯，可將其部分切除以改善中鼻道的通氣引流。

5.對伴有慢性額竇炎者，在切除篩竇後清理中鼻道前端相當於鼻額管開口處，並擴大鼻額管。

6.對有慢性蝶竇炎者，在內鏡直視下開放蝶竇，清理竇內病變，改善通氣引流。

（四）上頜竇手術

1.中鼻道切開術 慢性上頜竇炎經藥物保守治療後效果不顯著時，可作中鼻道切開術。

用0°或30°內鏡插入中鼻道內，尋找上頜竇的自然開口，由此開口以倒向開口的切割打孔器向前方擴大，將中鼻道外側壁打開進入上頜竇以改善上頜竇的通氣引流。

2.雙進路法上頜竇活檢術 即由尖牙窩和經下鼻道聯合進路作上頜竇活檢術（）。

⑴先從下鼻道施以表面麻醉，將上頜竇穿刺導管針自下鼻道插入上頜竇內，抽出管芯，將內鏡插入觀察竇內病變所在部位。

⑵於尖牙窩處黏膜下作局部浸潤麻醉，切開黏膜，於上頜竇前壁用電鑽鑽一小孔，從小孔內伸入活檢鉗，在內鏡直視下咬取病變組織送病理檢查。

⑶手術結束後唇齦部切開處縫合1～2針；退出鼻內導管針後用明膠海綿填入下鼻道內防止出血，如出血較多，可用碘仿紗條堵塞鼻腔。

3.對慢性化膿性上頜竇炎的病人也可通過下鼻道穿刺鼻內放管以觀察竇腔、沖洗竇腔注入藥物以達治療目的。

注意事項

1.鼻內鏡雖優點很多，但仍有一定的缺點，即內鏡的鏡端易被分泌物和血污染，從而影響視野，這要不斷地清除血液及分泌物，方可保持視野清晰。

2.鼻內鏡手術，雖然比過去在竇鼻器下憑藉解剖知識和臨床經驗進行手術要清楚得多，但對術者來說仍需進一步熟悉鼻、鼻竇的解剖與鄰近重要器官的解剖聯繫，方可避免產生嚴重的併發症。

3.手術雖然準確，損傷小，但術後仍常有鼻腔粘連的發生，因此，術後應常規進行鼻腔收斂，防止鼻腔粘連。

4.對上頜竇放管的病人，要將塑膠管妥善固定，以免落入上頜竇內。

術後處理

1.常規抗生素預防和控制感染。

2.術後24～48h逐漸抽取堵塞的碘仿紗條。

3.抽完紗條後，每天進行鼻腔收斂，防止鼻腔粘連。

4.術後仍需按鼻炎、鼻竇炎進行常規治療，直到症狀明顯消退為止。