黏膜黑色素瘤是黑色素瘤的一種亞型，發病與種族有關，有色人種的發病率明顯高於白種。發病部位主要包括：頭頸部、消化道和泌尿生殖。目前病因尚不清楚。
基本介紹
- 多發群體：有色人種
定義,頭頸部,消化道,泌尿生殖道,
定義
黏膜黑色素瘤是黑色素瘤的一種亞型，發病與種族有關，有色人種的發病率明顯高於白種人（約占所有黑色素瘤的20% 和<1%）。發病部位主要包括：頭頸部（鼻腔、鼻竇和鼻咽等部位）、消化道（食管、直腸、肛管等部位）和泌尿生殖道（陰道、宮頸、尿道等部位）。黏膜黑色素瘤的生物學行為、遺傳學特徵、預後等均與皮膚黑色素瘤存在較大差異。目前病因尚不清楚。
頭頸部
（1）概述
頭頸部黏膜黑色素瘤來源於外胚層，由呼吸道黏膜的黑色素細胞惡變而來，占全身黏膜黑色素瘤的25%～30%，以鼻腔、鼻竇及鼻咽最常見，其次是上頜竇、篩竇和蝶竇。鼻腔惡性黑色素瘤的發病年齡為50～80歲，平均65歲，男女發病比率在1:1～2:1 。
（2）診斷和分期
頭頸部黏膜黑色素瘤可表現為鼻塞、流涕、鼻出血等。患者就診時往往處於進展期，其起源部位難以確認。發生於顱底的黑色素瘤，常有篩板、眶內容物及硬膜等受侵犯。淋巴結轉移率6%~22%，鼻腔、鼻竇及鼻咽黏膜黑色瘤多轉移至肺和腦。
①術前評估：除了常規的全身分期檢查外，如頭胸CT、腹盆CT或超聲和骨掃描等，還需對原發灶範圍和頸部淋巴結是否轉移進行重點評估。頭頸部鼻腔黏膜血供豐富，禁忌深部大塊活檢。由於前哨淋巴結定位困難，前哨淋巴結活檢不作為常規檢查。
②術前分期：AJCC分期第7版：
Ⅲ期：T3N0M0
T3：黏膜病變
T4a：中期病變，病灶累及深層組織、骨或軟骨
T4b：晚期病變，病灶累及腦、硬腦膜、顱底、後組腦神經（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）、咬肌間隙、頸內動脈、椎前間隙或縱隔結構
N1：區域淋巴結
M1：遠處轉移
ⅣA期：T4aN0M0，T3N1M0，T4aN1M0
ⅣB期：T4b，任何N，M0
ⅣC期：任何T，任何N，M1
註：該腫瘤分期和傳統的腫瘤分期不同，沒有T1、T2，更強調了該腫瘤的高度惡性。
（3）治療
提倡開展多學科（MDT）的討論會診制，包括完善的術前評估、合理的手術方式和切除範圍及必要的術后綜合治療。早期頭頸部黏膜黑色素瘤首選手術治療，術後可考慮進行輔助化療。對於晚期患者強調多學科協作的綜合治療。對於無法手術的IVB和IVC期患者，可選用的全身治療手段包括CTLA-4單抗、PD-1單抗、個體化靶向治療、抗血管靶向藥物和化療等。
（4）預後
鼻腔、鼻竇及鼻咽惡性黑色素瘤5年和10年生存率分別為20%和28%。當腫瘤伴有深處浸潤、壞死及深部血管受累時，預後較差。淋巴結轉移率較低。腫瘤的大小對生存影響較小，無論腫瘤大小均可發生遠處轉移。最常見轉移部位為肺和腦，發生遠處轉移時，中位生存時間為7.1個月。
消化道
（1）概述
胃腸道黑色素瘤最常見的發病部位為直腸肛管，來源於胃、小腸等其他部位者極為罕見。後文僅涉及直腸肛管黑色素瘤（AMM）。AMM占黏膜黑色素瘤的23.8%，且發病有增加趨勢。中位發病年齡為60歲，女性略多見，最常見的轉移部位為肝，其次為肺、腦、骨等。
（2）診斷和分期
AMM一般起病比較隱匿，臨床上可表現為便血、肛周疼痛或瘙癢、肛門腫物、里急後重、大便習慣等。如發生轉移則可能出現乏力、消瘦、貧血、腹股溝或盆腔包塊，甚至腸梗阻。腸鏡檢查可發現黑色隆起病變，還有不少呈無色素性改變，臨床上可能誤診為其他病變，如痔瘡、皮贅或息肉等。
目前較為常用的分期方法是將AMM分為三期，即Ⅰ期，局限性疾病（local），腫瘤局限於腸壁或肛周皮膚；Ⅱ期，區域性疾病（regional），有區域淋巴結轉移；Ⅲ期，擴散性疾病（disseminated），腫瘤超出外科切除的範圍。
（3）治療
外科切除是AMM的主要治療手段。根治性切除主要適用於Ⅰ期和小部分Ⅱ期患者，Ⅲ期患者僅在特殊情況下接受姑息手術。輔助化療和全身治療參照頭頸部黏膜黑色素瘤。
（4）預後
AMM惡性程度很高，容易出現復發和遠處轉移。其預後與腫瘤分期相關， 5年生存率多不足20%，中位生存時間8～19個月。即使是局限期的患者經過治療平均存活時間僅為34個月，而復發或轉移患者的中位生存期不足10個月[10]。因此早期診斷和治療至關重要，手術仍是最主要且有效的治療方式。
泌尿生殖道
（1）概述
原發泌尿生殖道黑色素瘤約占黏膜黑色素瘤的16%，主要發生於女性患者的外陰、陰道、宮頸和子宮，發生於尿道膀胱等部位的黑色素瘤相對少見。其中外陰黑色素瘤最為常見，是繼鱗狀細胞癌之後的第二位惡性腫瘤。常見於60～70歲絕經後婦女。
（2）診斷和分期
外陰黑色素瘤臨床表現為外陰部結節、出血、瘙癢、局部色素沉著，可伴有潰瘍、疼痛等，可發生於外陰任何部位，好發於光滑黏膜，如大陰唇內側、小陰唇、陰蒂、陰道口，其次是毛髮區皮膚和光滑皮膚交界區如大陰唇，最後是毛髮區皮膚，如陰阜。而陰道、宮頸黑色素瘤主要表現為陰道出血或腫物。儘管生殖道黑色素瘤並不常見，但對於有上述症狀或常規婦科檢查發現有可疑的色素病灶應予以警惕，如行活檢以局部切除為宜。
生殖道黑色素瘤沒有統一的分期標準，可採用皮膚黑色素瘤AJCC第七版分期。
（3）治療
外陰黑色素瘤的手術治療參考外陰癌治療。常規進行前哨淋巴結活檢。輔助化療和全身治療參照頭頸部黏膜黑色素瘤部分。
（4）預後
生殖道黑色素瘤預後較差，局部復發和遠處轉移率較高。5年生存率為27%～60%。主要的預後因素包括腫瘤厚度、潰瘍、切緣是否陰性等。早期診斷可改善生存情況，因此在對老年女性進行全身皮膚檢查時，鼓勵同時進行婦科檢查篩查生殖道。
