惡性黑素瘤(malignant melanoma)亦稱黑色素瘤(melanoma)或黑色素癌 (melanocarcinoma)。惡性黑素瘤可發生於皮膚亦可發生於黏膜。具有一定的種族特性，白種人最易發生皮膚惡性黑素瘤，而黃種人(例如日本、中國)以及黑人(例如烏干達)則以黏膜惡性黑素瘤最為常見。在皮膚癌瘤中惡性黑素瘤居第3位。惡性黑素瘤可分為4種類型，即：①雀斑型惡性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)；②淺表擴散型惡性黑素瘤(superficial spreading melanoma)；③結節型惡性黑素瘤(nodular melanoma)；與④末梢性斑狀惡性黑素瘤(acral lentigi-nous melanoma)。
基本介紹
- 西醫學名：口腔頜面部惡性黑素瘤
- 英文名稱：malignant melanoma)
- 其他名稱：黑色素瘤(melanoma)
症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,
症狀體徵
1.惡性黑素瘤臨床表現
臨床上皮膚惡性黑素瘤及黏膜惡性黑素瘤的生長擴張方式不完全一樣。皮膚惡性黑素瘤有兩種生長方式：早期為放射性擴張型生長(radial growth phase)，雀斑型、淺表擴散型以及末梢性斑狀惡性黑素瘤都屬於這種生長方式；惡性黑色素細胞沿著真皮基底膜層水平方向擴展。放射性擴張型生長期甚短，以後迅及進入垂直向生長期(vertical growth phase)，即惡性黑色素細胞侵犯下層的結締組織後，呈上下方向擴展，結節型惡性黑素瘤即屬這種生長方式。
(1)雀斑型惡性黑素瘤亦稱哈欽森雀斑(Hutchinson freckle)，約占皮膚惡性黑素瘤的5%，好發於年紀較大的白人女性，面中部是好發部位之一。其放射性擴張生長，進程緩慢，病史較長，平均病程可達15年。
(2)淺表擴散型惡性黑素瘤約占皮膚惡性黑素瘤的70%，多發生在軀幹及四肢，面部極少見。此型生長較快，一些病灶可伴輕度增生性改變，通常在1年之內被發現。
(3)結節型惡性黑素瘤約占皮膚惡性黑素瘤的15%，約1/3可發生在頭頸部。此型一開始即為垂直向生長，細胞分化差，故惡性程度較高，進程極快。由於色素來不及代謝產生，結果形成所謂無色素性黑色素瘤(amelanotic melanoma)。
(4)末梢性斑狀惡性黑素瘤或稱肢端斑狀惡性黑素瘤常見於黑人，多發生在掌、蹠部。發病年齡一般也較大，平均約60歲。
口腔頜面部惡性黑素瘤發病年齡在40歲左右為高峰，無明顯性別差異。惡性黑素瘤早期多表現為皮膚痣或黏膜黑斑，發生惡變時，則迅速長大，色素增多，為黑色或深褐色，呈放射狀擴展。在腫瘤周圍及基底有色素沉著和增生浸潤，病變內或周圍組織出現衛星結節，表面發生潰瘍易出血和疼痛。
口腔內的惡性黑素瘤多發生於牙齦、齶及頰部黏膜，除了無色素性黑色素瘤外，多數癌灶呈藍黑色，為扁平狀凸起的腫塊，生長迅速，可浸潤至黏膜及骨組織，破壞牙槽骨及頜骨，出現相應的牙齒或頜骨的症狀。如癌灶浸潤到舌齶區或翼頜間隙，可導致吞咽困難及張口受限。而無色素性黑色素瘤可表現為無色素沉著的結節樣或菜花樣塊狀物，有時表現為蟲蝕樣潰瘍。
口腔黏膜惡性黑素瘤較為惡性。其臨床表現常屬末梢型斑狀惡性黑素瘤，晚期則類似結節型。多發生於齶、牙齦及頰部的黏膜。腫瘤呈藍黑色(圖1)，生長迅速，常向四周擴散，並浸潤至黏膜下及骨組織內，引起牙槽突及頜骨破壞，使牙發生鬆動。如腫瘤向後發展，可造成吞咽困難及張口受限。
惡性黑素瘤常發生廣泛轉移，約70%早期轉移至區域性淋巴結。腫瘤又可經血流轉移至肺、肝、骨、腦等器官，其遠處轉移率可高達40%。
2.皮膚惡性黑素瘤的UICC臨床分類分期(必須要有組織學證實)如下
(1)區域性淋巴結：
同皮膚癌
(2)TNM臨床分類：
T：原發腫瘤的擴展將在腫瘤切除後進行分類(見後pTNM分類)
Nx：區域性淋巴結不能評估
N0：無區域性淋巴結轉移
N1：任何區域性淋巴結轉移，其最大直徑≤3cm
N2：任何區域性淋巴結和(或)中途(in-transit)轉移，其最大直徑>3cm
N2a：任何區域性淋巴結轉移，其最大直徑>3cm
N2b：中途轉移
N2c：以上二者均有(N2a+N2b)
註：中途轉移指位於原發灶外2cm的皮膚或皮下組織中的轉移灶，但不超越區域性淋巴結地帶
Mx：遠處轉移的表現不能評估
M0：無遠處轉移
M1：遠處轉移
M1a：皮膚或皮下組織轉移，或區域性淋巴結以外的淋巴結轉移
M1b：內臟轉移
(3)pTNM病理分類:
惡性黑素瘤的pT分類可採用3種組織學標準：①腫瘤厚度，根據腫瘤的最大垂直徑以mm計算(上皮內結構，如皮膚的毛髮和皮脂腺內的色素細胞不考慮在內)；②clark“平面”；③原發腫瘤2cm內有或無衛星結節。
基於上述3種標準，pT分類的定義如圖2所示：
pTx：原發腫瘤不能評估
pT0：原發灶隱匿
pTis：原位惡性黑素瘤(clark平面Ⅰ)，包括非典型黑色素細胞增生、重度黑色素細胞間變，但非浸潤性惡性病損
pT1：腫瘤厚度≤0.75mm並侵及真皮乳頭(clark平面Ⅱ)
pT2：腫瘤厚度>0.75mm，但不超過1.5mm，和(或)侵及真皮乳頭一網狀層交界處(clark平面Ⅲ)
pT3：腫瘤厚度>1.5mm，但不超過4mm，和(或)侵及真皮網狀層(clark平面Ⅳ)
pT3a：腫瘤厚度>1.5mm，但不超過3mm
pT3b：腫瘤厚度>3mm，但不超過4mm
pT4：腫瘤厚度>4mm，和(或)侵及皮下組織(clark平面Ⅴ)，和(或)在原發腫瘤2cm內出現衛星病灶
pT4a：腫瘤厚度>4mm，和(或)侵及皮下組織
pT4b：原發腫瘤2mm內出現衛星病灶
註：如果腫瘤厚度與侵犯平面不一致時，pT分類應選擇歸入最差的一類中
pN：區域性淋巴結(pN分類與N分類相應一致)
pM：遠處轉移(pM分類與M分類相應一致)
(4)臨床分期：
Ⅰ期：pT1 N0 M0
Ⅱ期：pT2 N0 M0
pT3 N0 M0
Ⅲ期：pT4 N0 M0
任何T N1，2 M0
Ⅳ期：任何T 任何N M1
(5)口腔頜面部惡性黑素瘤小結：
pT1：≤0.75mm 平面Ⅱ
pT2：>0.75-1.5mm 平面Ⅲ
pT3：>1.5-4mm 平面Ⅳ
pT4：>4.0mm/衛星結節 平面Ⅴ
N1：區域性≤3cm
N2：區域性>3cm和/或中途轉移
用藥治療
1.原發腫瘤的處理 傳統的治療方法為廣泛性根治性手術切除。對於皮膚及肢體的惡性黑素瘤甚至主張須在病灶外3～5cm以上進行切除，近年來認為對早期病損1cm似已足夠。對於面部來說，即使廣泛性切除也很難達到3～5cm；口腔內就更為困難了。
一般說來，皮膚惡性黑素瘤的手術治療效果要優於原發於口腔黏膜者，故手術治療對皮膚病損仍占主要地位。然而對黏膜原發的病損，則手術療效很差，文獻報導5年生存率僅20%左右。國內一組資料表明：口腔黏膜惡性黑素瘤單純用手術治療者其3、5年生存率均為零。
近年來，鑒於色素細胞對冷凍治療具有較好的敏感性，國內率先對口腔黏膜惡性黑素瘤開展了冷凍治療。大多採用噴射液氮的方法，取得了較好控制原發灶的效果，在一些單位已將其列為治療口腔黏膜惡性黑素瘤的常規方法。
2.轉移腫瘤的處理 由於惡性黑素瘤的區域性淋巴結轉移率可達70%以上，因此建議對惡性黑素瘤應常規施行選擇性、根治性頸淋巴清掃術。
遠處轉移一般為多灶性，爭取手術治療的機會較少，因此應以化學治療及生物療法為主。
3.綜合治療 多年的經驗證明，對口腔黏膜惡性黑素瘤應採取綜合治療的方法。國內有研究方案是：原發灶冷凍治療、根治性頸淋巴清掃術、化療[主要選用氮唏咪胺(DTIC)、放線菌素D(actinomycin D)、長春新鹼(VCR)或羥基脲(HU)的綜合化療]和免疫治療(多用非特異性免疫，如BCG劃痕)。這一治療方案使惡性黑素瘤的3、5年生存率得到了極為顯著的提高。
飲食保健
宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。
忌菸酒忌辛辣。忌油膩忌菸酒。忌吃生冷食物。
預防護理
本病無有效預防措施，早發現早診斷是本病防治的關鍵。
病理病因
惡性黑素瘤來源於黑色素細胞，面部皮膚及口腔黏膜的任何部位只要有黑色素細胞(melanocyte)的存在都可以發生惡性黑素瘤。其病因尚未完全明確，可能與下列因素有一定的關係。
1.紫外線照射 有人認為紫外線照射與其發生有關，Lancaster首先報導了惡性黑素瘤與所處緯度有關。居住在赤道附近的人群，其發病率與死亡率明顯高於遠離赤道地區的人群，這提示惡性黑素瘤的發生與大量紫外線照射有關。但也有不同的觀點，認為單純的紫外線不能誘發惡性黑素瘤。臨床統計表明，室內工作的男性惡性黑素瘤的死亡率高於經常受到紫外線照射的農民、漁民和護林員，而且惡性黑素瘤不像其他皮膚癌那樣好發於易受陽光照射的暴露部位，因此紫外線作為誘發惡性黑素瘤的病因目前尚有爭論。
2.色素痣惡變 頜面部的惡性黑素瘤，常在色素痣的基礎上發生，交界痣或複合痣中的交界痣成分惡變而來；另外30%的口腔黏膜黑斑可惡變為惡性黑素瘤。
3.遺傳 Green等報導490惡性黑素瘤患者中有165例有各種親緣關係的遺傳傾向。據統計惡性黑素瘤有家族史者占0.4%～12.3%。澳大利亞的統計資料表明有家族史占整個惡性黑素瘤患者的11%左右。另外某些遺傳性皮膚疾病，如著色性乾皮病患者的惡性黑素瘤發病率較高。
4.內分泌 內分泌因素對惡性黑素瘤的發生髮展具有一定的影響力，如在青春期前很少發生惡性黑素瘤；妊娠期中腫瘤發展較快，當終止妊娠後，有的腫瘤可自行消退。約有12%的惡性黑素瘤雌激素受體呈陽性反應。
5.其他 損傷、慢性刺激、不恰當的治療也是惡性黑素瘤發生的原因。免疫缺陷或免疫功能減退也可能與惡性黑素瘤的發生有關，有人認為人體隨年齡的增長其免疫功能逐漸減退，因此惡性黑素瘤多見於中老年。
疾病診斷
在臨床上要注意普通痣與惡性黑素瘤的鑑別，一般可根據下列幾種徵象來區別：
1.不對稱性 普通痣常呈圓形或卵圓形，左右對稱，而惡性黑素瘤則為不規則形，左右不對稱。
2.邊緣 普通痣邊緣規則光滑，與周圍皮膚分界清楚。而惡性黑素瘤邊緣不整齊，呈鋸齒狀改變。
3.顏色 普通痣多為棕黃色、棕色或黑色，惡性黑素瘤多為藍黑色或黑色。
4.直徑 普通痣一般小於5mm，惡性黑素瘤則常超過5mm。
5.表面 普通痣表面光滑不粗糙，而惡性黑素瘤表面粗糙不平，常有鱗形或片狀脫屑、滲液、滲血等改變。
6.病程 普通痣病程無明顯變化，惡性黑素瘤病程進展快，常伴有區域淋巴結腫大。
檢查方法
實驗室檢查：
其他輔助檢查：
併發症
如癌灶浸潤到舌齶區或翼頜間隙，可導致吞咽困難及張口受限。
預後
皮膚惡性黑素瘤的預後較好，特別是早期的病例。據國外資料，臨床Ⅰ期的5、10年生存率可達89%與81%。晚期病例則多死於腫瘤彌散性擴展。
皮膚惡性黑素瘤的臨床分期及預後常取決於腫瘤的浸潤深(厚)度，稱為Clark平面。因此皮膚惡性黑素瘤的臨床分類分期要在手術後參照病理檢查結果(即PT)才能最後確定，這一點已反應在前述UICC的臨床分類分期中，讀者可以參考。但這一分類分期方法是否也適用於黏膜病損迄今尚無定論。
在全身的皮膚惡性黑素瘤中罹患部位與預後也有一定關係。預後差的部位被稱為“BANS”，即背部(back)、上臂(arm)、頸部(neck)與頭皮(scalp)。
口腔黏膜惡性黑素瘤的預後明顯差於皮膚惡性黑素瘤。國外文獻報導5年生存率為4%～20%。國內報導採用以冷凍治療原發灶為主的綜合治療後，其3、5年生存率提高到57.1%(40/70)和36.1%(22/61)；其中Ⅰ、Ⅱ期病例的3、5年生存率均達75%。
據臨床分析，50歲以下的患者以及女性患者的預後較年長者及男性為好。
