基本介紹
- 患病部位：全身
- 相關疾病：骨質疏鬆 骨折 關節脫位 骨盆骨折 髖關節脫位 先天性髖脫位
- 所屬科室：其他科室 理療科
- 相關症狀：關節疼痛 髖部酸脹不適 髖關節痛 髖外側腫脹壓痛 扭傷
原因,檢查,鑑別診斷,緩解方法,
原因
(一)發病原因
直接暴力扭轉常致股骨轉子間骨折。
(二)發病機制
老年人骨質疏鬆，肢體不靈活，當下肢突然扭轉，跌倒或使大粗隆直接觸地致傷，甚易造成骨折。由於粗隆部受到內翻及向前成角的複合應力，引起髖內翻畸形和以小粗隆為支點的嵌壓形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收縮造成小粗隆撕脫骨折。粗隆部骨質鬆脆，故骨折常為粉碎型。
檢查
【主要診斷依據】
1.傷後髖部疼痛，不能站立和行走;
2.髖外側腫脹、壓痛;
3.下肢外旋和短縮畸形明顯，活動受限，有軸向叩擊痛;
4.X線檢查。
鑑別診斷
髖外側腫脹壓痛的鑑別診斷：
1、髖部酸脹不適：髖臼發育不良所致的酸脹起初會位於膝關節，之後主要位於髖部、大腿根部、腹股溝區。初期表現為髖部的酸脹不適，久站或長時間行走後加重，休息後一般會稍有好轉。多數患者會以為是勞累或者扭傷的緣故，而未加以重視。
髖臼發育不良又稱髖關節半脫位，是指髖臼未能得到良好發育而形成的一種髖部畸形。其主要病理改變表現為髖臼變淺，致使髖臼對股骨頭的包容與覆蓋不足。由於上述病理改變會使髖關節負重面積減小，單位面積上的壓力明顯增高，逐步引起關節軟骨的損傷與退變，最終導致髖關節骨關節炎的發生，產生髖關節疼痛以及活動受限。因此，髖臼發育不良的致殘率很高。
小兒髖關節半脫位，又叫小兒髖關節錯縫，小兒髖關節一過性滑膜炎。發病年齡5―10歲多見，2―5歲次之，10---15歲又次之，偶有成人發生者(多為女性)。本病是兒童的多發病，女性兒童多於男性，約為6：4。此病發生後絕大多數患者必需藉助手法復位方可痊癒，否則，會產生不良後果。
2、髖關節痛：民間俗稱為胯股痛。在醫學上，我們稱其為髖關節痛，簡稱髖痛，表現為髖關節或關節周圍令人難受的疼痛。引起髖痛的病因很多，不同年齡段各有其主要原因。
3、股髖撞擊症：主要表現為髖部疼痛，在變換髖部姿勢時有彈響聲，或者關節突然卡住的感覺。患側髖部力量下降，急速奔跑或單腿支撐困難。嚴重的患者甚至不能側臥。痛會使腿無法張髖關節開、連走路時也可能感覺疼痛，以成人較多見的是慢性風濕性關節炎或退化性髖關節症。兒童若出現這種情況，可能是骨症之一的『佩特茲病』。
【主要診斷依據】
1.傷後髖部疼痛，不能站立和行走;
2.髖外側腫脹、壓痛;
3.下肢外旋和短縮畸形明顯，活動受限，有軸向叩擊痛;
4.X線檢查。
緩解方法
(一)治療
1.牽引療法適應所有類型的粗隆間骨折。對無移位的穩定性骨折並有較重內臟疾患不適於手術者;骨折嚴重粉碎骨質疏鬆者，不適宜內固定及病人要求用牽引治療者均適用。一般選用Russell牽引法，肢體安置在帶有屈膝附屬檔案的托馬架上，亦可用脛骨結節牽引。Russell牽引的優點是可控制患肢外旋，對Ⅰ、Ⅱ型穩定性骨折，牽引8周，然後活動關節，用拐下地，但患肢負重須持12周骨折癒合堅實之後才可，以防髖內翻的發生。
注意事項：
(1)牽引重量要足夠，約占體重的1/7，否則不足以克服髖內翻畸形。
(2)持續牽引過程中，要保持足夠牽引維持重量，一旦髖內翻畸形矯正後，不可減重太多，需保持占體重1/7～1/10的重量，以防髖內翻畸形復發。
(3)牽引應維持足夠時間，一般均應超過8～12周，骨折癒合初步堅實後去牽引，才有可能防止髖內翻的再發。此方法的缺點是，膝關節長期處於伸直位，易於發僵，需要很好地康復以恢復膝關節屈伸活動。因此，去牽引後重點練習膝關節活動，然後扶拐下地，16周后，患肢才逐步完全負重。由於牽引治療高齡粗隆間骨折病死率高，Horowitz報導為34.6%，所以牽引治療已較少套用。
2.手術治療
手術治療的根本目的是，對股骨轉子間骨折進行牢固的固定。而固定是否牢固取決於以下因素：
①骨骼質量。
②骨折類型。
③復位。
④內固定物的設計。
⑤內固定材料的置放位置。
近年來，治療股骨轉子間骨折的內固定材料不斷發展更新，其中常用的標準內固定物可分為兩類：
①滑動加壓螺釘加側方鋼板，如Richards釘板，DHS。
②髓內固定，如Ender針、帶鎖髓內針、Gamma釘等。
(1)滑動加壓螺釘加側方鋼板固定：20世紀70年代，滑動加壓螺釘加側方鋼板開始套用於股骨轉子間骨折的治療。其基本原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端，在其尾部套入一側方鋼板以固定骨折遠端。Sanstegard等人對Richards釘板固定的研究表明，骨折固定後，大部分負荷由Richards釘板承擔，而骨折部位所承受負荷很小。另外，加壓螺釘穿出股骨頭、加壓螺釘切割股骨頭等情況極少發生。Gurtler等人對不穩定型股骨轉子間骨折，套用髓腔內固定(如Enders針)及加壓螺釘加側方鋼板固定後的比較研究，發現後者的固定強度較前者高5倍。
由於滑動加壓螺釘加側方鋼板系統固定後承受大部分負荷直至骨折癒合;固定後股骨頸乾角自然恢復，骨折端特別是骨距部分可產生加壓力，已成為股骨轉子間骨折的常用標準固定方法。對不穩定的粉碎型股骨轉子間骨折，傳統的轉子部截骨及股骨幹內移等提高穩定性的方法，也很少套用。
操作步驟：Richards釘板，DHS。
①自股骨大轉子下2cm向股骨頭頸部鑽入導針。
②通過導針向股骨頭頸部擴髓。
③通過導針攻絲。
④擰入相應的加壓螺釘。
⑤向釘尾套入側方鋼板。
⑥用骨皮質螺釘將鋼板固定於股骨幹。
⑦取出導針。
(2)髓內固定：常用的髓內固定可分為兩類，股骨髁-股骨頭髓內針和股骨頭-髓腔內針。
①股骨髁-股骨頭髓內針：1950年Leizius首先套用髓內針自股骨中段向股骨頭穿入,以固定股骨轉子間骨折。1964年Kuntcher將其入點移至股骨內髁。由於股骨內髁皮質較薄，軟組織覆蓋少，因此更容易插入髓內針。1970年Enders等人首先套用3根較細而且更有彈性的髓內針，治療股骨轉子間骨折。與Kuntcher髓內針相比，Enders針更容易插入。在股骨轉子部可分別放置於壓力、張力骨小梁處，提高固定的穩定性。在20世紀70～80年代曾得以廣泛套用。
Enders針固定的優點：
A.手術時間短，創傷小，出血量少。
B.病人肢體功能恢復快。
C.感染率低。
D.骨折延緩癒合及不癒合率低。
Enders針在廣泛套用中，也暴露出一些缺點，其中有，術後膝關節疼痛;髓內針脫出;髓內針穿出股骨頭;術後外旋畸形癒合等。近年來，Enders針的套用逐漸減少。
②股骨頭-髓腔內針：股骨頭髓腔內針固定股骨粗隆間骨折在近年來有很大發展，主要有Gamma釘、Russell-Tayler。重建釘、Uniflex釘等。其特點是通過髓內針插入一螺栓至股骨頭頸(Interlocking)。其優點：A.有固定角度的螺栓，可使股骨頸乾角完全恢復。B.可有效防止旋轉畸形。C.骨折閉合復位，髓內固定使骨折端干擾減少，提高骨折癒合率。D.中心位髓內固定，內固定物所受彎曲應力較鋼板減少，內固定物斷裂發生率降低。股骨頭髓腔內針已逐漸成為股骨轉子間骨折，特別是粉碎、不穩定型的首選固定方法。
