骨髓抑制定義
骨髓抑制是指骨髓中的
血細胞前體的活性下降。血流里的紅細胞和
白細胞都源於
骨髓中的幹細胞。血流里的
血細胞壽命短,常常需要不斷補充。為了達到及時補充的目的,作為
血細胞前體的幹細胞必須快速分裂。化學治療(Chemotherapy)和
放射治療(
radiation)、以及許多其它抗腫瘤治療方法,都是針對快速分裂的細胞,因而常常導致正常
骨髓細胞受抑。
起因
骨髓抑制是多數
化療藥的常見毒性反應,大多數化療藥均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周圍
血細胞數量減少,血細胞由多種成分組成,每一種成分都對人體起著不可缺少的作用,任何一種成分的減少都使機體產生相應的副反應.較常見的
藥物如:阿黴素,泰素,
卡鉑,異環磷醯胺,
長春鹼類等。
鑑別與診斷
骨髓抑制的級別診斷:骨髓的抑制程度根據WHO分為0~Ⅳ級:0級:
白細胞≥4.0×109/L,
血紅蛋白≥110g/L,血小板≥100×109/L,Ⅰ級:白細胞(3.0~3.9)×109/L,血紅蛋白95~100g/L,血小板(75~99)×109/L,Ⅱ級:白細胞(2.0~2.9)×109/L,血紅蛋白80~94 g/L,血小板(50~74)×109/L,Ⅲ級:白細胞(1.0~1.9)×109/L ,血紅蛋白65~79 g/L,血小板(25~49)×109/L,Ⅳ級:白細胞(0~1.0)×109/L ,血紅蛋白<65g/L,血小板<25×109/L。
骨髓抑制通常發生在
化療後。因
粒細胞平均生存時間最短,約為6-8小時,因此
骨髓抑制常最先表現為
白細胞下降;血小板平均生存時間約為5-7天,其下降出現較晚較輕;而紅細胞平均生存時間為120天,受
化療影響較小,下降通常不明顯。多數
化療藥物所致的
骨髓抑制,通常見於化療後1-3周,約持續2-4周逐漸恢復,並以
白細胞下降為主,可有伴
血小板下降,少數藥如健擇、
卡鉑、絲裂黴素等則以血小板下降為主。所以在
化療後可檢測
白細胞和血小板的數量來判斷是否發生了
骨髓抑制。
生活護理
如果是
化療引起,化療後當絕對
粒細胞計數(ANC)≤0.5×109/L時,對患者採取
保護性隔離,套用粒細胞刺激因子(G-CSF),抗菌素等直至血象恢復至ANC≥2.0×109/L.當出現
感染性發熱時抗菌素套用至感染控制.有其他症狀時應對症治療。
化療致骨髓抑制的分級和處理
化療後骨髓抑制的分度、一般規律及意義
| 0
| 1
| 2
| 3
| 4
|
血紅蛋白(g/L)
| ≥110
| 109-95
| 94-80
| 79-65
| <65
|
白細胞(109/L)
| ≥ 4.0
| 3.9-3.0
| 2.9-2.0
| 1.9-1.0
| <1.0
|
粒細胞(109/L)
| ≥ 2.0
| 1.9-1.5
| 1.4-1.0
| 0.9-0.5
| <0.5
|
血小板(109/L)
| ≥ 100
| 99-75
| 74-50
| 49-25
| <25
|
一般認為,
粒細胞的減少通常開始於
化療停藥後一周,至停藥10-14日達到最低點,在低水平維持2~3天后緩慢回升,至第21~28天恢復正常,呈U型。血小板降低比
粒細胞降低出現稍晚,也在兩周左右下降到最低值,其下降迅速,在谷底停留時間較短即迅速回升,呈V型。紅細胞下降出現的時間更晚。
(1)它限定
化療療程的間隔時間。理論上,
化療應該在最短時間內施以最強劑量,以迅速抑制或殺滅腫瘤細胞。但
化療後
骨髓抑制的恢復需要時間,故很多化療是3~4周進行一次;
(2)涉及對2度
骨髓抑制的處理。對於3度和4度
骨髓抑制必須給予干預已經成為共識,但對於2度骨髓抑制,何時必須干預,何時可以短暫觀察則較為困惑。利用上述規律,有助於決策(後述);
(3)有助於及早發現
骨髓抑制。根據化療後
骨髓抑制的規律後,能及早發現這一問題並行相應處理。
化療後每兩天檢查一次血常規即可達到這一目的。
骨髓抑制作用突出的常用藥物、病理生理
化療藥物針對的是生長活躍的細胞。除惡性腫瘤細胞外,
骨髓造血幹細胞、消化道黏膜、皮膚及其附屬器、子宮內膜和卵巢等器官或組織的細胞更新亦較快,這是
化療藥物導致相應不良反應的組織學基礎。可以認為,幾乎所有
化療藥物都具有
骨髓抑制作用,差別僅在於程度而已。在常用
化療藥物中,烷化劑(環磷醯胺、氮芥等)和鬼臼毒素(VP16)的
骨髓抑制作用較強。在鉑類
藥物中,
卡鉑的腎臟毒性小於順鉑,但其
骨髓抑制的作用強於後者。紫杉醇類
藥物的主要副作用是過敏反應和
周圍神經炎,
骨髓抑制作用尚不及烷化劑,但多烯紫杉醇(泰索蒂)的骨髓抑制作用較強。拓泊替康的
骨髓抑制作用很強,曾與
卡鉑聯合用於大劑量
化療加
外周血造血幹細胞移植時骨髓動員前的抑制
藥物。下列“
順口溜”或許有助記憶:順鉑稍弱
卡鉑強,鬼臼毒素不謙讓,紫杉不若烷劑狠,托泊替康堪稱王。
化療後貧血的處理
關於輸入
濃縮紅細胞[4]:輸入濃縮紅細胞的優點是能迅速提高貧血患者的攜氧能力,缺點是存在輸血相關的風險。當
血紅蛋白達到70~80g/L時,絕大多數患者的攜氧能力正常。對於
化療患者,如果有明顯乏力、
氣短、心動過速等,有輸血指征。如果患者
血紅蛋白為70g/L,每單位
濃縮紅細胞可增加10g/L的血紅蛋白。
關於重組人
促紅細胞生成素(促紅素,EPO)的套用:EPO是由肝臟和腎臟合成的激素,能調節紅細胞的生成。很多
化療藥物都不同程度地影響腎功能(尤其是鉑類藥物),從而引起促紅素分泌減少。因此,促紅素尤其適用腎功能有損害的患者,或對輸血相關風險顧慮過多的患者。用法為促紅素150u/kg 皮下注射,每周三次。使用的同時應該補充鐵劑和
維生素B12、葉酸等。當
血紅蛋白高於80g/L或
紅細胞壓積大於40%後應停藥。副作用少見。
化療後感染的預防及粒細胞減少的處理
1、何時用?一般認為,對於
粒細胞減少伴有發熱的患者,均使用
抗生素;對於4度
骨髓抑制的患者,無論有無發熱,均必須預防性使用抗生素。
2、用什麼?理論上
抗生素的使用應該以藥敏為依據,但實際工作中很難實現,故多為經驗性用藥。通常用
廣譜抗生素,特別是需要涵蓋
革蘭氏陰性菌和厭氧菌,如三代或四代頭孢菌素。
3、何時停?如果患者有發熱,應在發熱消退至少48小時後停;如果患者為4度
粒細胞減少但無發熱,待粒細胞上升至正常後可停用。
G-CSF的人工合成被認為是惡性腫瘤
化療的重要里程碑,如何使用好這一類
藥物對於保障化療的進行非常重要。
1、何時用?對於3和4度
粒細胞減少,必須使用。對於I度
粒細胞減少,原則上不用;對於2度粒細胞減少,是否套用基於兩點:查歷史,即檢查患者是否有3度以上
骨髓抑制的歷史。如果有,則需要使用;觀現狀,即明確患者目前處於
化療後的時間。如果
化療後很快出現2度
骨髓抑制(兩周以內),尤其是患者有3度以上
粒細胞減少歷史,最好使用。如果患者是在
化療兩周以後出現2度
粒細胞減少,而此前又沒有3度以上
骨髓抑制的歷史,則可以密切觀察,暫時不用。
2、如何用? A. 治療性:5~7ug/kg/d,如果按體重平均50kg計算,一般用300ug/d;主要用於3~4度
粒細胞減少;B. 預防性:3-5ug/kg/d,一般用150ug/d,主要用於此前有過4度
骨髓抑制歷史的患者,或者為了保障短療程高密度
化療(如周療)的進行。通常自
化療結束後48小時開始使用。C “對付性”:如前所述,對於I度
粒細胞減少,原則上不用。但如果患者即將
化療而又顧慮很大,為了安慰患者和規避風險,有時也使用G-CSF 150ug 1~2天。一般不提倡這種用法。
3、何時停?對於治療性使用,應在
中性粒細胞絕對值連續兩次大於10*109/L後停藥。然而,
臨床上很多患者由於反覆
化療,兩次
中性粒細胞絕對值大於上述標準比較困難,故當
白細胞總數兩次超過10×109/L亦可考慮停藥。對於預防性使用,應在下次
化療前48小時停用。
化療後血小板減少的處理
關於血小板減少患者的護理:對於血小板減少而言,護理與
藥物同等重要。應注意以下問題:
1、減少活動,防止受傷,必要時絕對臥床;
2、避免增加腹壓的動作,注意通便和鎮咳;
3、減少黏膜損傷的機會:進軟食,禁止掏鼻挖耳等行為,禁止刷牙,用口腔護理代替。
4、鼻出血的處理:如果是前鼻腔,可採取壓迫止血。如果是後鼻腔,則需要請耳鼻喉科會診,進行填塞;
5、顱內出血的觀察:注意患者神志、感覺和運動的變化及呼吸節律的改變。
關於
單採血小板的使用:輸注
單採血小板能迅速提升血小板數量,從而防止在血小板最低階段出血的發生。如果患者有3度血小板減少而且有
出血傾向,則應輸注
單採血小板;如果患者為4度血小板減少,無論有無出血傾向,均應使用。一般而言,一單位單採血小板可提高
血小板計數1~2萬左右。然而,外源性血小板的壽命通常僅能維持72小時左右,而且反覆輸入後患者體內會產生抗體。因此,近年出現了一些新型
藥物,如重組人促
血小板生成素。
關於重組人促
血小板生成素(TPO)的套用:TPO為特異性的
巨核細胞生長因子,作用於血小板生成階段的多個環節,能減少
單採血小板的輸入量和夠縮短血小板降低持續的時間。用法為300 Iu/kg/d,(15000u/d)皮下注射,7天為一療程。當
血小板計數超過50×109/L可停用。其不足之處是起效較慢,通常需要連續使用5天以後才有效果,故在有4度血小板減少歷史的患者中預防性使用,其效果可能更好。