骨化黃韌帶切除術

黃韌帶骨化導致脊髓和神經根受壓，臨床中並非少見，Kudo等（1983）報告近2000例連續胸部X線側位片檢查中，發現本病約占5%。

手術名稱

骨化黃韌帶切除術

分類

神經外科/椎管其他疾病手術

ICD編碼

83.3201

概述

黃韌帶骨化導致脊髓和神經根受壓，臨床中並非少見，Kudo等（1983）報告近2000例連續胸部X線側位片檢查中，發現本病約占5%，但目前尚未被相關科醫生所認識。病因多與變性性脊椎病有關，有的病例與椎骨骨質增生和後縱韌帶骨化伴發。以40歲以上的中老年多見。病變多位於胸椎和腰椎節段，亦可見於頸椎。Kado統計尤以累及T11～12和T12～L1之間的黃韌帶較多見。骨化常發生於鄰近關節面部分，多為兩側性骨化，亦可見單側，骨化灶呈鉤形或結節狀。臨床表現為病變平面以下肢體麻木、無力，以至不全性截癱；一側病變壓迫半側脊髓時，引起脊髓半側損害綜合徵。CT掃描的軸位像在椎管後壁顯示“V”字形高密度、增厚的骨化灶，脊髓受壓前移；MRI檢查亦顯示T1和T2像在椎管後壁有低信號的壓迫物擠壓脊髓，據此診斷可以確定，切除病變後症狀即可消失。Shiokawa等（2001）在31例治療中認為，當壓迫症狀出現時，手術應及早進行。

適應症

中老年病人，背痛、下肢麻木、無力，症狀緩慢發展，逐漸行路困難；CT和MRI檢查顯示椎管後壁“V”字形鈣化灶，脊髓受壓前移，即可考慮骨化黃韌帶切除術。

禁忌症

在體檢或檢查心肺攝胸片中，發現椎管後壁有鈣化灶，但無脊髓和神經根受損症狀，雖確定為黃韌帶骨化，亦不需手術治療。

術前準備

1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。

2.有便秘者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。

3.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。

4.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。

5.術前6～8h內禁食。

6.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。

7.根據麻醉需要，給予麻醉前用藥。

8.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標誌定位。由於體形的差異，按標誌定位可能有1～2個棘突的誤差。為避免誤差，可先根據體表標誌定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘著一鉛字，攝X線片後，從X線片上鉛字的位置核定手術部位。

麻醉和體位

氣管插管全身麻醉。取側臥位或俯臥位。

手術步驟

1.以病變平面為中心做背中線切口，長10～12cm，分開椎旁肌，顯露3個棘突和椎板，牽開器牽開椎旁肌到關節面內緣，顯露術區。

2.切除病變平面上方和下方的棘突和椎板。由於骨化黃韌帶常與椎板和關節突互相融合，在外側部分較厚，而在中線部分無骨化或骨化不多，故應先切除棘突和椎板的中間部分，再向兩側咬除增厚和骨化的黃韌帶和其上下椎板。咬除病變時必須十分小心，因骨化的黃韌帶與硬脊膜粘連很緊密，甚至骨化可延伸到硬脊膜，稍一不慎即可撕破硬脊膜，故當咬骨鉗前端深入骨化灶深面有困難時，可改用高速微型鑽將骨化病灶磨薄，然後套用超薄的Kerrison咬骨鉗分小塊逐漸咬除，包括增生肥厚的關節面，徹底解除脊髓和神經根的受壓。

3.此手術一般不影響脊柱的穩定性，故不需植骨融合或金屬螺釘固定。逐層縫合切口。

術中注意要點

1.由於骨化灶常與硬脊膜緊貼，甚至骨化伸延到硬脊膜，故病灶切除時，不可操之過急，應耐心剝離，分小塊切除或以高速微型鑽磨薄後切除，防止損傷脊髓。

2.本病可伴發椎間盤變性、後縱韌帶骨化等，術中根據情況做相應處理。

術後處理

1.術後仰臥或側臥，最好臥硬板床。翻身時應使身體平直，避免扭曲。

2.注意創口引流有無腦脊液流出，如腦脊液流出較多，應考慮提前拔除引流。一般引流在術後24～48h拔除。

併發症

1.硬脊膜外血腫

椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外靜脈叢止血不徹底，術後可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術後72h內發生。即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象，應積極檢查，清除血腫，徹底止血。

2.脊髓水腫

常因手術操作損傷脊髓造成，臨床表現類似血腫。治療以脫水、激素為主；嚴重者如硬脊膜已縫合，可再次手術，開放硬脊膜。

3.腦脊液漏

多因硬脊膜和（或）肌肉層縫合不嚴引起。如有引流，應提前拔除。漏液少者換藥觀察，不能停止或漏液多者，應在手術室縫合漏口。

4.切口感染、裂開

一般情況較差，切口癒合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術後除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質及多種維生素的補充。