食道潰瘍

食管潰瘍發生在消化性食管炎或食管的異位胃黏膜的基礎上，位於食管下端近賁門處，可並發急性出血。在食管裂孔疝時，胃在膈上的部分易並發潰瘍，約20%病例並發出血，且可為嚴重的出血，表現為嘔血與黑便。

食管潰瘍多發生於食管的下1/3處多為單發，但也有10%左右的患者為多發。潰瘍的大小在不同患者差別也頗大，小者僅數毫米，大者可環繞食管一周。食管潰瘍常發生於反流性食管炎和滑動性食管裂孔疝伴有賁門食管反流的患者。潰瘍可在鱗狀上皮或柱狀上皮發生，也可在食管胃吻合術或食管空腸吻合術後發生。食管潰瘍的好發年齡，多在30～70歲之間，約有2/3的患者在50歲以上，但也可見於兒童。

基本介紹

• 就診科室：消化內科
• 多發群體：30～70歲人群
• 常見發病部位：食管
• 常見病因：食管結核、食管癌、反流性食管炎、腐蝕性食管炎等
• 常見症狀：吞咽困難和疼痛

病因及常見疾病

食管潰瘍的病因複雜多樣，常見病因包括反流性食管炎、食管異物損傷、長期置胃管引起的食管潰瘍、食管靜脈曲張治療術後潰瘍、食管癌、Barrett’s食管、食管克羅恩病、藥物性損傷、食管感染、不明原因的特發性食管炎等。

鑑別診斷

診斷主要依靠X線檢查和內鏡檢查，可明確潰瘍的部位、形狀、大小及性質。

X線特點：多發生於食管的下段，也可位於中段，潰瘍大小介於數毫米至3cm之間，龕影正面觀呈橢圓形、圓形，邊緣光滑整齊；切線位龕影突向腔外，周圍有水腫帶，黏膜可達龕影邊緣，局部管壁可有不同程度的狹窄。此病應與食管憩室、潰瘍型食管癌鑑別，食管憩室是突向腔外的囊袋狀鋇影，其內黏膜皺襞與食管黏膜皺襞相連；潰瘍型食管癌則為腔內的不規則龕影。

檢查

主要症狀是吞咽困難、胸骨下段後方燒灼感和高位上腹部(劍突)痛。開始吞咽困難是由於食管痙攣，可隨炎症的消退而消失，繼而隨炎症的消退和潰瘍的癒合遺留瘢痕，可引起狹窄而發生吞咽困難。潰瘍疼痛的特點是部位高，在劍突後，呈深鑽痛，向背部和肩胛間區放射。疼痛常發生於進食或飲水時，多在吞咽後幾秒鐘就發生，也可間隔半小時後發生，可在平臥、彎腰時誘發或加劇，服抗酸劑可緩解。其他症狀有噁心、嘔吐、噯氣和體重減輕。體格檢查劍突處有壓痛。主要併發症是梗阻、出血和穿孔至縱隔或上腹部。

治療原則

包括一般治療、病因治療、針對症狀治療和併發症治療。

一般治療

主張休息，舒緩情緒，避免刺激性飲食及過快、過燙飲食，戒菸戒酒，避免飯後平臥。

病因治療

食管潰瘍病因複雜，針對不同病因採取的治療方法不同。對食管克羅恩病可給予美沙拉嗪或其他免疫抑制劑治療，對食管BS給予激素、免疫抑制劑單用或聯合治療，對結核、病毒、真菌感染針對病原學給予相應治療，胃食管反流病所致食管潰瘍以抑酸、改善胃腸動力為主，藥物所致食管潰瘍大多停藥後能自行緩解。藥物因素中，當阿司匹林用於抗血栓治療時，其所致消化道損傷的預防和處理可參照《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識》。幽門螺桿菌與食管疾病間的關係尚不明確，對於單純食管潰瘍患者合併幽門螺桿菌感染時是否根除幽門螺桿菌尚無定論，近期研究認為對於無嚴重胃萎縮或食管裂孔疝的胃食管反流病患者推薦根除治療。

制酸治療

“無酸不潰瘍”的觀點已得到普遍認可。現如今研究已證明酸性環境在食管潰瘍發病中的重要性，故改善黏膜周圍酸性環境對治療食管潰瘍尤為重要。主要藥物包括抑酸藥（PPI、H2受體拮抗劑等）、中和胃酸藥（鋁碳酸鎂、氫氧化鋁等）、減少酸反流的藥物（多潘立酮、莫沙必利、西沙比利等）、食管黏膜保護劑（膠體果膠鉍、米索前列醇等）。近年來研究發現，部分患者套用PPI後仍有燒心、胸痛等不適，原因可能為嗜酸細胞性食管炎、食管黏膜高敏感性、非酸性物質反流入食管（如膽鹽反流）、CYP2C19基因多態性等，套用食管電阻抗試驗、pH監測、食管動力測定等方法可輔助判斷。

併發症治療

食管潰瘍主要的併發症有出血、狹窄和穿孔。內鏡治療是控制併發症的重要手段之一。對於出血，內鏡下可給予注射腎上腺素或套用探針止血，必要時輸血治療；對於食管狹窄多採用內鏡下球囊擴張術；食管穿孔可根據病情選擇外科手術治療、內鏡下覆膜支架植入或保守治療（如靜脈營養、套用光譜抗生素、經CT或超聲胸腔穿刺引流等。