食管胃底靜脈曲張及其破裂出血

症狀體徵

門脈高壓症患者往往有3方面的臨床表現：

1.原發病的表現  門脈高壓症90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食慾減退、消瘦，10%～20%患者有腹瀉。可見皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內分泌紊亂表現，如性功能低下、月經不調(閉經或過多等)和男性乳房發育等。

2.門脈高壓症表現  有腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張以及脾大。

3.出血及其繼發影響  肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的症狀。

如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現血流動力學改變，血容量迅速減少，回心血量也減少，心排血量減少，血壓下降，脈壓縮小，心率加快，體內各器官組織灌注不足、缺氧，導致功能和形態上的損傷，病情更加複雜。失血後，通過自身調節作用，首先出現交感神經興奮，使容量血管收縮，血循環並不立即發生明顯的血流動力學變化；如繼續出血，阻力血管收縮，則見外周皮膚溫度下降。但交感神經興奮對內臟(心、腦等)血管的收縮作用不明顯，這就使循環血容量能較多地供應生命器官。當這種代償作用不能使血管床適應血容量減少時，心室充盈壓降低，心排血量減少，中心靜脈壓下降，心率加速，各器官組織血液灌注不足，隨之發生代謝障礙，酸性代謝產物積聚，阻力血管不能維持其高度張力，對腎上腺素能性刺激不再發生反應，使毛細血管通透性增加，液體漏出，進一步引起血流動力學變化，導致嚴重組織損傷。因而有心率失常、心衰及肝功能進一步惡化，甚至出現黃疸、水腫和腹水增加及肝腎綜合徵。患者煩躁不安，淡漠或意識喪失，可能為大量失血使腦血流量減少所致。當腦血流量減至50%時，這些現象就很明顯，隨後也可出現肝性腦病。

失血患者，握拳後伸展手掌時，掌上皺紋蒼白，提示血容量損失50%。如果患者在平臥時出現休克，則損失血容量約50%；如只在立位出現休克，則失血量約20%～30%。如將患者頭部抬高75°，3min後血壓下降20～30mmHg，或者檢查患者在仰臥位時的血壓與脈率，和直立位時檢查結果比較，直立位的血壓降低10mmHg，脈率增加20次/min，則失血量超過1000ml。因此，根據臨床症狀可以估計大致的失血量(表1)。

大量失血後，蜘蛛痣與肝掌可暫時消失，脾也可縮小。血容量補充之後，循環功能恢復後又可復原。

用藥治療

1.基本治療?食管胃底靜脈曲張本身表明門脈高壓的存在，而90%的門脈高壓都是由肝硬化引起，因而治療的重點應針對肝病。

(1)休息：應有足夠的時間臥床休息，使患者減少體力消耗，改善肝臟循環，有利於肝組織再生。應根據病情輕重合理安排工作與生活，病輕者可從事一般工作，避免繁重的體力或腦力勞動，病重者必須完全臥床。

(2)飲食：要求熱量充足、高蛋白質、高糖、低脂和維生素豐富的食物。一般成年人每天總熱量按每公斤體重35～40kCal。蛋白質需要量稍高於常人，每天按1.5～2g/kg體重供給。但要根據患者耐受情況增減，有肝性腦病前兆的患者應限制蛋白質攝入量，病情好轉可逐漸增加。如蛋白質攝入量每天少於30g則阻礙肝細胞再生，因此在減少或暫停蛋白飲食期間，應當靜脈內輸入人血白蛋白(清蛋白)、血漿或新鮮全血。肝病患者對不同食物中的蛋白質耐受程度不一，對乳和酪蛋白的耐受性比肉類蛋白好，進食後產氨較少。植物蛋白中含甲硫胺基酸、芳香胺基酸及硫醇都比較少，可改變腸道菌群，使之產氨降低。糖類是體內代謝過程中提供能量的最重要來源，也是合成糖蛋白、製備抗體、酶類和細胞構成的重要成分，保持肝細胞內糖原的含量有利於保護肝臟的解毒功能，故肝硬化患者需要充足的糖類，但亦不可過多，以免造成脂肪堆積，甚至形成脂肪肝，食物中脂肪一般維持30～50g/d。肝硬化患者容易缺乏維生素A、B1、B2、C和E等，應予補充。此外，鋅、錳、硒等元素均應適當供應。肝硬化患者的飲食應當少渣細軟而容易消化，避免粗糙堅硬，禁忌酒類飲料。

(3)增強免疫力：可選用人血丙種球蛋白、轉移因子、免疫核糖核酸、胸腺素(胸腺肽)、豬苓多糖或香菇多糖等。

(4)保護肝臟：目前保肝藥物品種繁多，效果並不確切。通常套用維生素B族、C、E及葉酸等，以及肌苷、葡醛內酯(肝泰樂)、輔酶A和泛癸利酮(輔酶Q10)等。為減輕肝纖維化可用秋水仙鹼1mg/d，每周用5天，堅持5～10年，能改善症狀，無明顯不良反應。也有用馬洛替酯(malotilate)獲得改善者。中藥黃芪、當歸、柴胡、丹參、赤芍和冬蟲夏草等均有一定效果。但必須注意長期治療中的藥物不良反應，避免一切使肝臟受損的因素。

2.病因治療  門脈高壓症患者，如屬肝外因素引起，只要不是致死性原發病，如癌腫壓迫或癌栓阻塞門靜脈或肝靜脈，則可望經內外科醫師積極協作而獲痊癒，或將病死率降到最低。如為肝內因素引起，少數患者可以消除病因，如血吸蟲病可用吡喹酮、硝硫氰胺等藥治療，酗酒引起者應當戒酒，而大多數門脈高壓的原因為肝炎病毒相關的肝硬化，臨床難以消除，一般可選用α-干擾素、阿糖腺苷、單磷酸阿糖腺苷、阿昔洛韋(無環鳥苷)、

飲食保健

具體飲食建議需要根據症狀諮詢醫生，流食為主，合理膳食，保證營養全面而均衡。

飲食宜清淡，戒除菸酒，禁食辛辣刺激性食物。

預防護理

1.積極有效地治療肝病，預防肝硬化而導致的門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張及其破裂出血是關鍵。

2.治療胃黏膜糜爛，炎症或潰瘍，預防出現食管胃底靜脈曲張。

病理病因

食管胃底靜脈曲張為門靜脈高壓症的主要臨床表現。而門脈高壓症主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理變化之一。門脈高壓症的直接後果是門靜脈與體循環之間的側支循環的建立與開放。在門-體側支循環中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張。由於該處曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響；胸腔負壓作用使靜脈回流血流增多；胃內酸性反流物侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒所致損傷等因素而容易發生破裂出血，而成為肝硬化門脈高壓症患者最常見的併發症和致死原因。肝硬化患者上消化道出血另外兩大原因是：消化性潰瘍和急性胃黏膜病變，亦在一定程度上與門靜脈壓力升高有關。研究表明：門靜脈壓低於2.65kPa(27cmH2O)或肝靜脈壓力梯度小於1.6kPa(16cmH2O)時很少發生出血。因此，治療門脈高壓症的主要目的就是，降低門脈壓以控制和預防食管胃底靜脈曲張患者首次出血與再出血。

疾病診斷

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道的出血，胃空腸吻合術後上段空腸的出血也屬該範圍。上消化道出血是最常見的胃腸急症，病死率高。

檢查方法

實驗室檢查：

患者往往有不同程度的貧血，但多數為輕度貧血，白細胞減少。脾功能亢進者全血細胞減少，但網織紅細胞增多，骨髓增生活躍。患者常有肝功能異常，血清白蛋白減少，血清球蛋白增加，常出現白/球蛋白倒置，轉氨酶輕度升高，凝血酶原時間延長。大出血後，白細胞暫時升高，血止後即恢復原有水平。6～24h(甚至72h)血液才被稀釋，血紅蛋白、紅細胞和血細胞比容開始下降。血液中尿素氮升高，血氨增加，故出血後容易誘發昏迷。

其他輔助檢查：

1.纖維胃鏡檢查 為最簡便而有效的檢查方法。出血停止後檢查雖然安全，但看不到活動的出血病灶；而正在出血時檢查，則湧出的血液往往掩蓋病灶，很難看清楚。Classen等總結美、英、德、瑞士和澳大利亞等國研究資料，認為早期胃鏡檢查85%～97%病例可明確診斷。國內學者積累的經驗認為，除休克患者、嚴重心肺疾病患者和極度衰竭的患者外，一般都能安全的接受胃鏡檢查。目前主張在出血48h內進行胃鏡檢查以判斷出血病灶的部位和性質。

正常情況下，胃鏡觀察到食管下端以賁門為中心、直徑小於0.1cm的黏膜下血管，呈放射狀分布，血管勻稱不亂。門脈高壓症時，黏膜下血管增粗，呈串珠狀或蚯蚓狀隆起，食管下端近賁門部曲張的靜脈呈環狀隆起，隆起的曲張靜脈中心如見到約0.2cm大小的血泡樣隆起，預示即將出血。此外靜脈曲張已達食管中段，有2條以上的曲張靜脈，隆起的曲張靜脈向食管腔中突出、且在充氣後不能使之展平，曲張靜脈表面的黏膜充血、有櫻桃紅點等，均預兆即將出血。觀察胃底靜脈時，可將頭側墊高15°～20°，並經活檢孔插入沖洗管，沖洗乾淨，以便於觀察。胃靜脈曲張的程度雖然比食管靜脈曲張更重，但部位較深，覆蓋的黏膜變化不明顯，胃鏡檢查容易漏診。有時大的曲張靜脈可誤診為腫瘤，不大者又不易與黏膜皺襞區別。故對胃靜脈曲張的診斷，胃鏡不如X線；對食管靜脈曲張的檢查，則胃鏡優於X線。Okuda等曾比較了胃鏡和X線對胃靜脈曲張的檢查效果，46例經X線發現的胃靜脈曲張病例，胃鏡檢查能正確診斷者僅80%。我們發現有些患者X線檢查食管正常。胃鏡檢查都發現食管靜脈曲張。

門脈壓力升高后，很多側支循環形成，靜脈曲張常發生在食管和胃底，也可伴有其他部位，或單獨發生在其他部位，如胃體、胃竇、幽門及腸道，少數病例也可發生在消化道以外的部位，如腹膜、膽囊、膽總管、陰道以及膀胱，稱為異位靜脈曲張。Lebrec等認為，肝硬化患者發生異位靜脈曲張者約1%～3%，肝外門脈高壓症患者則高得多，可達20%～30%，特別是曾作腹部或盆腔手術者發生率明顯增多。這些異位靜脈曲張一旦破裂出血，往往不易查明出血來源和病灶性質，但同樣危及患者生命。腸道靜脈曲張發生在結腸者，以肝曲以下的結腸多見，結腸鏡檢查可以查明病灶以及是否出血。發生於小腸者很少，有時要在手術中用小腸鏡檢查或用其他方法檢查方可發現。

2.血管造影與選擇性血管造影  如果內鏡檢查失敗，或因病情不能做內鏡檢查時，應考慮行血管造影。本法幾乎完全取代了脾-門造影，可檢查到的最小出血速度為0.5ml/min，超過這個出血速度，則可在一系列X線片上見到對比劑溢出血管的現象，並據此決定出血的部位。還可見到異常的肝動脈迂曲，可獲得關於門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈開放的基本情況。對食管胃靜脈曲張破裂出血的患者，雖然造影劑到達靜脈系統時已有稀釋，但仍可見到造影劑從曲張靜脈溢出的現象。尤適用於小腸出血，效果優於其他方法。如果出血太多太快，儘管輸血仍難維持其循環狀態的穩定，就沒有可能進行造影。此外，造影劑為高滲性的，可引起高滲性利尿，對腎功能減退的患者應慎重。

3.門靜脈造影  目前，門靜脈造影方法有多種，都可顯示門脈系統及其側支的情況。肝硬化早期可能無明顯異常，隨著病情的發展則可顯示門靜脈擴張、延長、迂曲、大量側支血管充盈、迂曲，有的像風中之樹。肝外門脈或其分支阻塞時，可見阻塞部位狹窄或中斷，側支血管走向橫膈、胸壁或腹壁，阻塞部位附近漸漸因側支循環而顯示海綿狀變化，肝內分支都不清楚。

安全而可靠的方法是臍-門靜脈造影，經臍靜脈插管至門靜脈左支，門靜脈顯示的範圍決定於導管頂端的位置和注射造影劑的壓力，門脈高壓時，加力注射可使門脈血倒流，因而可獲得門脈系統的影像，證實側支循環的情況。

肝靜脈造影和逆向門靜脈造影，經股靜脈或肘前正中靜脈插管，通過腔靜脈進入肝靜脈，注入造影劑觀察肝靜脈及其分支的情況，再將導管推進至嵌入位置，注入造影劑使門靜脈分支成像，故稱為“嵌入肝靜脈造影”或“逆向門靜脈造影”。對肝硬化的診斷很有價值，可了解門脈系統的異常。

經皮經肝門靜脈造影，對門靜脈、脾靜脈和門-體側支循環顯示良好，但操作技術較為複雜，安全性比其他方法低。開腹手術術中或腹腔鏡下向大網膜靜脈穿刺造影，雖然效果好，但患者未必能耐受。

經動脈數字減影門靜脈間接造影，將導管送至脾動脈或腸系膜上動脈內，注入造影劑後使門脈系統成像。主要觀察門靜脈及其分支的形態變化、有無阻塞、側支循環形成情況以及血流方向等。對病變的分期、治療方案的選擇和預後的判斷均非常重要。

4.X線檢查?胸、腹部X線平片僅可見肝、脾輪廓大小。左椎旁陰影增大，可能是主動脈和脊椎之間因半奇靜脈擴張與胸膜反折向外轉位引起。食管旁側支循環明顯擴大時，胸部平片上可出現類似縱隔塊物陰影，如作縱隔X線斷層攝影，可揭示奇靜脈擴大。食管、胃鋇餐檢查時，應備稀與濃兩種鋇劑，在透視下吞服，觀察食管活動和充盈情況，並改變體位，從不同角度觀察黏膜形態，然後在吸氣之末攝食管片。正常食管黏膜影像呈細長線條樣排列，曲張靜脈表現為充盈缺損，多見於食管下1/3，也可延伸到整個食管，並常伴有胃底靜脈曲張，像蠕蟲樣越過賁門達胃底部。有的患者僅累及食管而胃未受影響。反之，沒有食管靜脈曲張而單獨發生胃靜脈曲張者很少見。一般而言，食管靜脈曲張X線鋇餐檢查容易發現，靜脈曲張不明顯時，則需用胃鏡檢查才能發現。對胃靜脈曲張則X線檢查優於胃鏡，特別是氣鋇雙重造影，對胃靜脈曲張發現率可達80%以上。對曲張靜脈所顯示的充盈缺損應與黏膜皺襞區別，氣鋇雙重造影后前位攝片顯示特別清楚。胃底靜脈曲張有時呈分葉狀，類似癌腫，利用門靜脈造影可有效地鑑別。Samuel曾經將胃靜脈曲張的X線徵象歸納為4點：

(1)厚而迂曲的褶疊如息肉樣，位於大彎側並延伸到賁門部。

(2)黏膜形態變化出現泡狀圓形區。

(3)同時有食管靜脈曲張。

(4)有腫大的脾臟。

胃和食管的側支循環同樣受到門脈壓力升高的影響，而食管受胸腔負壓的作用較大，可能為食管靜脈曲張比胃靜脈曲張多見的原因。當然，X線鋇餐即使發現靜脈曲張，並不能說明是否破裂出血。

小腸X線氣鋇雙重造影對小腸疾病的診斷有重要作用。對小腸異位靜脈曲張出血的病例，可先用Miller-Abbott管送入小腸，定時吸取腸液，在有血性腸液吸出的部位，作局部鋇劑造影，有助診斷。但是，急性大量出血的患者不宜作小腸造影，應以選擇性動脈造影檢查為宜。

X線鋇劑灌腸檢查對結腸病變出血的診斷很有價值，特別是低張氣鋇造影，可清晰地顯示結腸黏膜微細變化。

5.放射性核素掃描?對於少量出血者，出血速度為0.1ml/min時，適宜核素掃描。用99mTc標記患者的紅細胞靜脈注射，99mTc在血液中的半衰期約3min，大部分迅速被網狀內皮系統清除，標記的紅細胞在出血部位溢出，形成濃染區，由此判斷出血部位。這種方法監測時間長，但可出現假陽性和定位錯誤，必須結合其他檢查綜合分析方可確定診斷。

併發症

肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的症狀。如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現血流動力學改變，血容量迅速減少，回心血量也減少，心排血量減少，血壓下降，脈壓縮小，心率加快，體內各器官組織灌注不足、缺氧，導致功能和形態上的損傷，病情更加複雜。

大量失血使腦血流量減少，患者出現煩躁不安，淡漠或意識喪失。當腦血流量減少到50%時，這些現象就很明顯，隨後也可出現肝性腦病。

預後

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預後不良，首次出血的病死率40%～84%，倖存者5年生存率很低，因而值得重視。

發病機制

門脈壓力升高后，形成很多側支循環，特別是食管和胃底部多見，也可發生在胃的其他部位和腸道。曲張靜脈中的壓力直接受門脈壓的影響，當門脈壓力突然升高時，曲張的靜脈就可破裂，因而在用力或嘔吐之後往往破裂出血。門脈壓力持續升高，曲張靜脈中的壓力不斷增加，管壁變薄，血管半徑增大，成為破裂的基本條件。一般認為，門脈壓力梯度(門脈壓減去下腔靜脈壓)低於11～12mmHg(1.466～1.6kPa)者不會破裂出血。曲張靜脈周圍的組織支持具有重要意義，血管曲張到一定程度，如其周圍有堅強的組織支持，則不至於破裂。但支持組織黏膜面可因炎症、糜爛等局部因素所損傷，使組織支持力量減弱而易於破裂。

曲張靜脈壁的張力受若干因素相互作用的調節，按照Laplace定律可用下式表示：

曲張靜脈壁張力=(P1-P2)×r/w

式中P1為曲張靜脈內壓力，P2為食管腔中的壓力，r為曲張靜脈的半徑，w為曲張靜脈壁的厚度。可見，大的曲張靜脈與曲張靜脈內升高的壓力，促使曲張靜脈壁的張力增加。按時靜脈曲張的程度(圖1)。

如靜脈曲張到Ⅳ°時，則其壁薄，內鏡下可見櫻桃紅點，即使曲張靜脈內壓力不很高，但出血的危險性仍很大。如果組織支持不強或吸氣時食管腔內為負壓，則更增加出血的危險性。因此，當曲張靜脈張力增加到高度危險的程度時，任何增加門脈壓力的因素，或周圍支持組織有任何缺陷，都會促使曲張靜脈破裂出血。實際上，上述這些變化都有一定發展過程，因而與病程有關。肝硬化確診之後3～4年內約有1/4的病例發生嘔血和(或)黑便(圖2，3)。

非硬化性肝內疾病和肝外因素引起的門脈高壓，同樣發生食管胃底靜脈曲張破裂出血。食管靜脈曲張越明顯，出血的危險性越大，再出血率也高。

最近，組織學研究發現，食管靜脈曲張的標本中，上皮下有許多擴張的管道，電鏡下觀察這種管道以一種不典型的內皮細胞為界限，對Ⅷ因子相關抗原染色陽性。而且，這些管道與內鏡檢查時所見到的櫻桃紅點一致。認為這些管道對曲張靜脈發生破裂出血有重要意義。

胃的靜脈曲張一般都較粗大，部位較深，發生破裂出血者較少，但一旦破裂出血，則失血量很大。