食管狹窄的內鏡治療

食管狹窄的內鏡治療是一種手術,適用於食管炎性狹窄,食管術後吻合口狹窄,先天性食管狹窄(如食管環、食管蹼),功能性食管狹窄(賁門失弛緩症)等;晚期食管癌或賁門癌梗阻;瘢痕性食管狹窄。

適應症,禁忌症,器械準備,患者準備,探條擴張法,賁門失弛緩症氣囊擴張法,支架放置術,注意事項,併發症,

適應症

食管炎性狹窄,食管術後吻合口狹窄,先天性食管狹窄(如食管環、食管蹼),功能性食管狹窄(賁門失弛緩症)等;晚期食管癌或賁門癌梗阻;瘢痕性食管狹窄。

禁忌症

上消化道內鏡檢查禁忌者,食管化學性灼傷後2周內,食管病變疑為穿孔者。

器械準備

(1) 探條擴張器:有金屬、聚乙烯或聚乙烯化合物制的擴張器,常用的是中空性擴張器,導絲可插入,前端呈純圓及錐形,便於進入狹窄段。
(2) 擴張氣囊:有二類,一類為經內鏡活檢孔道插入擴張氣囊,另一類為導絲引導擴張氣囊,有多種型號。但共同點是需與測壓器及加壓注射器或打氣皮球連線,以便加壓檢測注氣後的氣囊內壓。
(3) 導引鋼絲,一般為前段較軟的有彈性的鋼絲。
(4) 食管內支架有不鏽鋼絲、記憶合金絲、帶膜支架等,支架外徑與長度根據病情而定。

患者準備

(1)了解食管狹窄的病因、部位及特點,手術方式。
(2) 常規行食管x線鋇餐、內鏡檢查及病理學檢查。
(3) 其他術前準備同常規上消化道內鏡檢查。術前15min肌注地西泮(安定)5-10mg,解痙靈20mg。嬰幼兒患者應在麻醉師協助下全麻下操作。

探條擴張法

(1) 經內鏡活檢孔道插入導絲,直視下將導絲的前段插入狹窄的遠側,退出內鏡保留導絲。
(2) 根據狹窄口的大小,選擇適當大小探條。套入導絲,並沿導絲慢慢將擴張器圓錐送入,在X線透視下直至圓柱部端通過狹窄部,在狹窄處停留數分鐘後退出探條,但保留導絲位置不變,如此,依次增加擴張器直徑,使狹窄部分漸漸擴開。
(3) 擴張完畢後,擴張器連同導絲一起退出。
(4) 複查內鏡,並進入狹窄部遠側進一步檢查。同時觀察擴張部有無損傷、活動性出血等。

賁門失弛緩症氣囊擴張法

(1) 經內鏡活檢孔道插入導絲,保留導絲在胃內,退出內鏡。
(2) 將氣囊頭端塗潤滑劑後,沿導絲插入。
(3) 在X線監視下,使氣囊中部位於賁門區域,然後注氣,使氣囊內壓力達到40kPa(300mmHg),維持1min後放氣,共2-3次,每次間隔2-3min,擴張後一起退出氣囊和導絲,複查胃鏡,檢查LES區域是否被擴張開,注意賁門處有無撕裂傷及其他病變。

支架放置術

主要適用於惡性病變及伴有食管氣管瘺患者。
(1) 常規內鏡檢查確定病變部位及範圍。
(2) 狹窄明顯者應按上述探條擴張方法將狹窄段擴至1.0cm大小,然後再插入內鏡並通過狹窄段至遠端,仔細觀察病變範圍,並在X線監視下用不透X線的鉛條作好病變長度標記,結合X線測定的長度,選擇適當長度的支架,一般選擇原則為支架長度較病變長度長4cm,即病變上下兩端各長出病變2cm。
(3) 在導絲引導及X線監視下,將支架推送器順利插入,並按原選作好的標記及原則按操作程式拔出外套管,使支架自行張開,待支架完全脫離套管及張開後,連同內芯及導絲一起退出。
(4) 再次插入內鏡,檢查支架位置及擴張情況,若支架良好,可通過支架觀察遠端擴張情況。

注意事項

1.術前確定病變性質、部位、長度、手術方式等情況。
2.三種操作均應在導絲導引及X線監視下進行,以確保全全。
3.探條擴張原則為由小至大,動作輕柔、切勿粗暴,當阻力較大時,不可強行用暴力通過。應檢查原因。
4.氣囊擴張時,注氣及壓力應視患者耐受情況而定,若沒有達到壓力標準,但患者疼痛難忍應中止注氣。
5.支架僅適用於惡性病變者,金屬支架放置後多無法取出,因此不用於良性病變患者。伴有氣管瘺者套用帶膜支架。
6.擴張及支架治療後,常規胸腹部X線透視及攝片,或吞服碘化油造影,以除外穿孔併發症及了解擴張的療效。
7.術後常規禁食2-4h後,無特殊不適可進流汁,並逐漸進軟食,6-8h後若無不適可離院。
8.賁門切除患者,擴張後常引起胃酸返流,平臥及睡眠時應抬高床頭15°-30°,並給予制酸劑治療。
9.部分患者可予術後常有胸骨後疼痛,可予對症處理。

併發症

1.穿孔 一旦發生,可有劇烈胸痛、出冷汗及發熱,繼發縱隔及胸腔感染,口服液體造影劑X線檢查,可見造影劑漏出食管外及縱隔氣影。一旦證實應立即禁食、輸液、胃腸減壓,套用抗生素。保守治療無效者應進行手術治療。
2.出血 擴張後若反覆大量嘔吐鮮血,應考慮活動性出血,可重新行內鏡檢查及鏡下止血,並全身用藥。
3.感染 發生機會較少,但不可忽視擴張創面引起局部感染及返流誤吸導致的呼吸道感染,一旦發生應積極處理。
4.反流性食管炎 發生率較高,主張治療後常規抗返流治療。生活中,應避免暴飲暴食,少進油膩食物。常規服用制酸劑及黏膜保護劑。
5.狹窄復發及再狹窄 食管狹窄擴張後部分患者會近期復發,可再行擴張。支架治療後,支架上端因受刺激組織過度增生而導致狹窄。腫瘤組織可經支架網孔向腔內過度生長亦可引起再狹窄,應再用探條及氣囊擴張治療。

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