顱內靜脈血栓形成

顱內靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組血管疾病，包括顱內靜脈竇和靜脈血栓形成。顱內靜脈竇（硬腦膜竇）包括上矢狀竇、下矢狀竇、岩上竇、岩下竇、海綿竇、直竇、側竇（橫竇、乙狀竇）、竇匯；腦靜脈又分為深靜脈組（大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內靜脈和大腦大靜脈）和淺靜脈組（大腦上靜脈、大腦中淺靜脈和大腦下靜脈）。

基本介紹

• 西醫學名：顱內靜脈血栓形成
• 英文名稱：cerebral venous thrombosis，CVT
• 所屬科室：內科 - 神經內科
• 發病部位：大腦
• 傳染性：無傳染性

疾病簡介

本組疾病的特點是病因複雜，發病形式多種多樣，臨床表現也沒有特異性，診斷困難，容易漏診誤診。以下先了解一個誤診漏診的病例：患者中年男性，近兩個月出現智慧型的減退和視物成雙，核磁共振上顯示腦組織略腫脹，當時並沒有仔細觀察影像學的表現，就只考慮為膠質瘤或淋巴瘤，做了活組織檢查才明確這個病人患的就是顱內靜脈血栓形成。隨著影像技術的發展，比如磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影(MRA)及磁共振靜脈血管成像(MRV)在CVT診斷上的廣泛套用，該病的檢出率較過去顯著增高。

流行病學

每年每百萬人約5人發病，約占所有卒中事件的0.5-1%，好發於青年人和兒童，成人患者中四分之三為婦女，大部分患者預後良好。70-85%女性靜脈竇血栓發生在育齡期。

病因與發病機制

所有引起其他部位深靜脈血栓形成​的病因均可引起CVT。CVT的病因與危險因素之間並無明確界限。CVT病因繁多，目前確定的病因超過100種。各種原因引起的血管壁病變、凝血功能亢進、血流速度減慢均可導致臨床發生CVT。表1：靜脈竇血栓原因及危險因素

危險因素	患病率
血栓前狀態	34.1
抗蛋白酶III缺乏
蛋白C缺乏
蛋白S缺乏
抗磷脂抗體和抗心磷脂抗體	5.9
活化蛋白C抵抗和V因子Leiden突變
II因子G20210A突變
高同型半胱氨酸血症	4.5
孕期及產褥期	21
口服避孕藥	54.3
藥物：雄激素，維生素A等	7.5
腫瘤相關	7.4
局部壓迫
高凝狀態
抗腫瘤藥物
感染
腦膜旁感染（耳、鼻竇、口腔等）
機械性因素	4.5
硬膜外血斑的合併症
自發性低顱壓
腰穿	1.9
其他血液疾病	12
夜間陣發性血紅蛋白尿
缺鐵性貧血
腎病綜合徵	0.6
紅細胞增多，血小板增多症	2.8
系統性疾病	7.2
系統性紅斑狼瘡	1
白塞氏病	1
炎症性腸病	1.6
甲狀腺疾病	1．7
結節病	0.2
其他	1.7
未知因素	12.5

病因主要分為感染性和非感染性。約20-35%的患者原因不明。

(1)感染​性 可分為局限性和全身性。

1)局限性：頭面部的化膿性感染，如面部危險三角區皮膚感染、中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎、齒槽感染、顱骨骨髓炎、腦膜炎​等。感染常引起海綿竇、橫竇、乙狀竇血栓形成。發病機制為頭面部感染通過面靜脈直接累及相應的海綿竇，或由於感染部位（如乳突小房）毗鄰相應的靜脈竇（如橫竇和乙狀竇），感染可穿過顱骨到達相應的靜脈竇而引起感染性血栓形成。

2)全身性：由各種血行感染所致。

(2)非感染性 也可分為全身性和局限性。

1)全身性

a)婦產科：妊娠、產褥期、口服避孕藥等；

b)外科：任何類型手術後；

c)內科：嚴重脫水、休克、惡病質、心功能不全、一些血液病（如紅細胞增多症、鐮狀細胞貧血、惡性貧血、白血病、凝血功能障礙性疾病）等。

這些因素常導致血液呈高凝狀態、血液淤滯，容易誘發靜脈血栓形成。此類病因多引起上矢狀竇血栓形成，並常伴發大腦上靜脈血栓形成。

2)局限性：見於頭外傷（開放性或閉合性、伴有或者不伴有骨折）、腦腫瘤、腦外科手術後等。

病理

靜脈竇內可見凝固的血塊或膿液，受損靜脈竇引流區出現血管怒張、淤血和腦組織水腫。腦組織可見點狀出血灶、出血灶梗死或腦軟化。病理上，靜脈血栓閉塞增加了靜脈和毛細血掛脖壓，導致紅細胞滲出，這就是CVT經常出現出血性梗死的原因。當再通發生時，靜脈壓下降，阻止了進一步出血。感染性血栓時，感染可擴散到周圍而引起局限性或瀰漫性腦膜炎、腦膿腫或腦梗死。

臨床表現

CVT的臨床表現複雜而不典型，取決於其受累範圍、部位以及血栓活性。一個較大的原發性血栓常導致一系列症狀如頭痛、顱高壓、暈沉、眼部的不適（包括視力障礙和眼脹、或結膜充血）、癲癇、神經功能障礙、耳鳴腦鳴和頸部不適等。而單獨大腦皮層靜脈血栓的患者症狀更加局限，比如運動和感覺的異常，局灶癲癇等。深靜脈血栓罕見，常導致間腦水腫，類似於腫瘤或者丘腦出血。需要強調的是：頭痛是最常見的症狀，約80%的患者有頭痛。其他常見症狀體徵包括眼底視乳頭水腫、局灶神經體徵、癲癇及意識改變等。不同部位的CVT臨床表現有不同特點。具體分述如下：

海綿竇血栓形成

海綿竇血栓形成​（cavernous sinus thrombosis）多由眼眶周圍、鼻部及面部的化膿性感染或全身性感染所致，非感染性血栓形成罕見。常見於腫瘤、外傷、動靜脈畸形阻塞等。可有面部“危險三角”部位癤腫的擠壓史。病變累及一側或兩側海綿竇。常急性起病，出現發熱、頭痛、噁心嘔吐、意識障礙等感染中毒症狀。眼眶靜脈回流障礙可致球結膜水腫、患眼突出、眼瞼不能閉合和眼周軟組織紅腫。可出現多個腦神經如動眼神經、滑車神經、展神經和三叉神經第1、2支受損，表現為瞳孔散大、光反射消失、眼瞼下垂、復視、眼球各向運動受限或固定、三叉神經第1、2支分布區痛覺減退、角膜反射消失等。進一步加重可引起視乳頭水腫、視力障礙。頸內動脈海綿竇段感染和血栓形成，可出現頸動脈觸痛及頸內動脈梗死的臨床表現，如對側偏癱和偏身感覺障礙。嚴重者並發腦膜炎及腦膿腫。腦脊液檢查白細胞增高。如果血栓形成進展快，腦深靜脈或小腦靜脈受累、化膿性栓子、患者昏迷及年齡過小或者過大均提示預後不良。

上矢狀竇血栓形成

上矢狀竇血栓形成（superior sagittal thrombosis）多發生於產褥期，常見於產後1-3周的產婦。在妊娠、口服避孕藥、嬰幼兒或老年人嚴重缺水、感染或惡病質等情況下也可發生，多為非感染性血栓。急性或亞急性起病，最主要的臨床表現是顱內壓增高症狀，如頭痛、噁心、嘔吐、視乳頭水腫等。33%的患者僅表現為不明原因的顱內高壓，視乳頭水腫可以是唯一的體徵。上矢狀竇血栓形成的病人，可出現癲癇發作或精神障礙。多數患者血栓累及一側或兩側側竇而重要表現為顱內高壓。血栓延伸到皮質特別是運動區和頂葉的靜脈很常見，其特點為急性或進行性發生的運動或感覺障礙，下肢更易受累並伴局灶或全面的癲癇發作。旁中央小葉受累可以引起小便失禁及雙下肢癱瘓。一部分患者早期就發生全身性或局灶性癲癇發作。一部分患者出現神經系統局灶體徵，大靜脈受累出現皮層及皮層下白質出血，導致相應的神經功能缺失。嬰兒可表現為噴射性嘔吐，前後囟靜脈怒張、顱縫分離，囟門周圍及額、面、頸枕等處的靜脈怒張和迂曲。老年患者一般僅有輕微頭暈、眼花、頭痛、眩暈等症狀，診斷困難。腰椎穿刺可見腦脊液壓力增高，蛋白和白細胞也可增高。此時CT上可見的徵象是顱內靜脈血栓密度增高形成的細繩征及三角征，非特異徵象有出血、腦水腫、腦室變小、小腦幕靜脈擴大。MRV見靜脈竇充盈缺損可以確診。

側竇血栓形成

側竇血栓形成（lateral sinus thrombosis）側竇包括橫竇和乙狀竇。因與乳突鄰近，化膿性乳突炎或中耳炎常引起乙狀竇血栓形成。

側竇血栓形成的臨床表現有：

①顱內高壓症狀 最主要的症狀。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等。

②局灶神經症狀 血栓擴展到上岩竇及下岩竇，可出現同側三叉神經及展神經損害症狀；血栓延伸至頸靜脈，可出現包括舌咽、迷走及副神經損害的頸靜脈孔綜合徵，表現為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、心動過緩和聳肩轉頭無力等症狀。

③化膿性乳突炎或中耳炎症狀 發熱、寒戰、外周血白細胞增高、患側耳後乳突部紅腫、壓痛、靜脈怒張等。感染擴散可並發化膿性腦膜炎、硬膜外（下）膿腫及小腦、顳葉膿腫。

大腦大靜脈血栓形成

大腦大靜脈（Vein of Galen）血栓形成 大腦大靜脈是接受大腦深靜脈回流的主幹靜脈。大腦大靜脈血栓形成多為非感染性靜脈血栓，主要累及間腦、基底節、內囊等深部結構，常表現為雙側病變。多表現為顱內高壓症狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。可出現嗜睡、精神症狀、反應遲鈍、記憶力和計算力及定向力的減退，手足徐動或舞蹈樣動作等錐體外系表現。病情危重，嚴重時出現昏迷、高熱、癇性發作、去大腦強直甚至死亡。

輔助檢查

CVT缺乏特異性臨床表現，只靠臨床症狀和體徵診斷困難。輔助檢查特別是影像學檢查對診斷的幫助至關重要，並有重要的鑑別診斷價值。

腦脊液檢查

主要是壓力增高，早期常規和生化一般正常，中後期可出現腦脊液蛋白輕中度增高，發現紅細胞提示有出血。感染性CVT患者早期即可出現白細胞增高，多見於海綿竇、側竇血栓形成。

影像學檢查

1）腦CT及CT靜脈血管成像（CTV）：在上矢狀竇血栓形成的早期，部分患者CT強化掃描可見空三角征，即靜脈竇壁顯示為高密度的三角形邊，其中為等密度的血凝塊。直竇和Galen靜脈表現為條索征，但不具有特徵性。CT的間接徵象是腦梗死或出血性梗死。CTV可顯示梗死部位的靜脈和靜脈竇影像缺失或不清楚，而側支靜脈血管則顯影清楚。

2）磁共振（MRI）及磁共振靜脈血管成像（MRV）：腦MRI在初期可見T1加權像正常的血流流空現象消失，呈等T1和短T2的血管填充影。1-2周后，高鐵血紅蛋白增多，T1、T2像均呈高信號。晚期流空現象再次出現。MRI還可顯示腦梗死灶。MRV被公認為是目前最好的無創性腦靜脈成像診斷方法，對較大的腦靜脈和靜脈竇病變顯示較好。急性期（0-3天），血栓靜脈表現呈等T1、短T2信號；亞急性期（3-15天），表現為短T1、長T2信號；慢性期（15天以後），梗死血管出現不同程度再通，可見流空現象。結合MRI診斷可靠性更高。

3)腦血管造影：包括數字減影腦血管造影（DSA），DSA可直接顯示血栓的部位和輪廓，是CVT診斷的金標準。但由於是有創性檢查，且價格昂貴，在臨床的套用受到一定的限制。

診斷與鑑別診斷

雖然臨床表現複雜多變，臨床遇到腦葉出血而且原因不明者，或梗死病灶不符合腦動脈供血區分布者應該行腦靜脈系統的影像學檢查。對單純顱內壓增高、伴或不伴神經系統局灶體徵者，或以意識障礙為主的亞急性腦病患者，均應考慮到腦靜脈系統血栓形成的可能。結合CTV、MRV，尤其是DSA檢查可幫助確診。而對於非典型頭痛的患者也推薦行腦靜脈系統的影像學檢查，以排除CVT。從出現症狀到診斷的時間大概是7天。最敏感的是MRI和MRV。鑑別診斷要考慮腦膿腫、良性顱內壓增高、腦炎、感染性心內膜炎、中樞神經系統血管炎，動脈性腦梗死及引起眼部症狀的疾病等鑑別。

海綿竇血栓形成​的診斷可根據眼部突出、水腫、眼球個方向運動受限，特別是由一側眼球波及對側眼球是可以確診。但有時需要與眼球突出和眼球運動受限的其他疾病相鑑別，如眼眶內球後蜂窩組織炎、秋後占位病變、視神經孔處膠質細胞瘤、骨膜下膿腫等。兩側眼球突出還應與甲狀腺功能亢進相鑑別。

上矢狀竇及側竇血栓形成可僅表現為顱內高壓徵象，須與顱內占位病變如血腫、腫瘤、膿腫等相鑑別。伴乳突炎、中耳炎及敗血症者主要考慮側竇血栓形成的可能。如腰椎穿刺時病變側壓頸試驗腦脊液壓力不上升、腦脊液呈血性或黃變，要高度懷疑乙狀竇血栓的形成。嬰兒患嚴重貧血、腹瀉、營養不良、衰竭時或產婦在分娩1-3個月內發生顱內高壓或昏迷、肢體局限性抽搐或癱瘓時，要考慮上矢狀竇血栓形成。

以下是最新指南推薦的關於CVT的管理流程：

CVT管理流程

疾病治療

目前臨床上推薦的關於CVT最佳治療方法是抗血小板凝集治療，可降低死亡率及嚴重致殘率，而且並不增加出血風險。國際上的大型臨床試驗結果表明與安慰劑治療對照發現，使用肝素治療組的患者全部康復，包括出血患者，無新發出血，而安慰劑組初學者均死亡。昏迷患者可能需要局部溶栓治療，效果可能優於肝素，至今尚無溶栓標準。患者症狀輕微，單一症狀，可以不治療而痊癒，但缺乏可靠的預後標準，對於危機生命的狀態是否使用有效安全的方案治療難以抉擇。

病因治療

對感染性CVT主要是儘早針對病原菌使用敏感、足量、足療程的抗生素及處理原發病灶；對非感染性CVT要根據已知或可能的病因進行相應治療並糾正脫水、增加血容量、降低血粘度、改善腦血液循環等治療。

對症治療

有腦水腫​、顱內高壓者，應積極行脫水降顱壓治療，常用甘露醇快速靜脈滴注，可加利尿劑輔助脫水，應注意血液粘稠度、電解質及腎臟功能，也可用乙醯唑胺抑制腦脊液分泌，顱壓過高危及生命時可行顳肌下減壓術；癲癇發作者給予抗癲癇治療，高熱患者應予物理降溫，對意識障礙的患者應加強基礎護理及支持治療，並預防併發症。

特異性治療

針對血栓本身的抗凝和溶栓治療，理論上可解除靜脈閉塞、恢復血流再通。但該方法在臨床上仍有爭議，具體方法不統一。

1)抗凝：肝素類抗凝藥物治療腦靜脈系統血栓形成目的在於阻止血栓擴大，是閉塞的血管部分或完全再通。目前國內外傾向性的意見是：肝素抗凝治療可能是安全、有效的，急性期可靜脈給予普通肝素或皮下注射低分子量肝素。

2)溶栓：對腦靜脈血栓形成進行全身靜脈給藥的溶栓方法，由於局部藥物濃度低、且易導致顱內出血，現已經極少運用。對病情嚴重者，可以考慮血管內介入局部給藥溶栓或清除血栓，但效果待評價，技術難度較大，僅適用於有條件的醫院。

遠期治療

停用避孕藥，治療原發病和危險因素，繼續口服抗凝劑3-6個月。

特殊人群的特殊治療

1）妊娠期：妊娠期CVT中足量足療程的低分子肝素治療至關重要，整個妊娠期應持續套用足量低分子肝素，產後低分子肝素或維生素K拮抗劑應至少運用6周。既往有CVT病史的女性患者非妊娠禁忌，可推薦在懷孕前和產後預防性套用低分子肝素，而且由於存在潛在的病因，懷孕時應當行進一步檢查，諮詢血液學專家和孕產婦胎兒醫學專家。

2）兒童期：兒童CVT是另外一個特殊人群，在補充液體、控制癲癇及顱內高壓的同時，使用足療程足量低分子肝素，篩查可能的感染灶及其他病因，並對重症患兒行腦電圖檢測。嚴重或長期的顱內高壓可能會導致視力喪失，應定期評估視力和視野，並有效控制顱內高壓。急性CVT的嬰兒，可以考慮低分子肝素持續套用6周到3個月。出生後28天后診斷為CVT的兒童，即使有顱內出血，也套用足量低分子肝素治療。持續運用低分子肝素或者口服維生素K拮抗劑3到6個月。兒童患者血管介入的有效性和安全性尚不確定，只有當在充分的抗凝治療下，神經系統仍進行惡化的患者，並經過嚴格篩選，才考慮血管內介入治療。

所有的CVT兒童患者，推薦在確診後1周后重複行神經影像學檢查，包括靜脈成像，以檢測初始血栓的播散情況以及心法腦梗死或出血情況。所有的急性CVT兒童患者，初始抗凝治療開始以後，應在治療後最初一周行CT或MRI掃描，以檢測新發顱內出血情況，同時進行易栓傾向檢查，明確可能造成栓塞復發的潛在凝血異常。CVT兒童患者應行血培養及鼻竇X片以確定有無潛在的感染。由於CVT兒童患者癲癇發作的可能性較大，意識喪失或機械通氣患者可以考慮行持續腦電監測。

疾病預後

CVT預後較良好，病死率約為6-10%。23%患者症狀可於診斷後幾天出現加重，表現為意識障礙，精神狀態紊亂，新發癲癇、局灶症狀加重、頭痛次數增加或者視力喪失等。約三分之一加重的患者可見新發病灶。3-15%患者可於急性期（一月內）死亡，多見於年輕人，主要死因是大量的腦出血導致小腦幕切跡疝。而晚期死亡多和潛在的狀態，尤其是惡性腫瘤相關，常見於老年人。長期預後差的主要原因是中樞神經系統的感染、任一惡性腫瘤、深靜脈血栓、影像提示腦出血等。血栓形成的部位也影響預後，一般腦內部和小腦靜脈血栓預後較差。完全或者部分再通患者持續神經系統功能障礙出現率無明顯區別，無再通者後遺症明顯。雖然患者存活率較高，但是多遺留神經系統後遺症，比如反覆發作的癲癇、視力下降、局灶神經功能的缺損、認知功能的受損。CVT復發的風險很低。既往有CVT病史者，若出現新發持續嚴重頭痛，就應當考慮CVT是否復發及是否存在顱內高壓。一般在一年內復發風險相對較大，但復發的患者一般不遺留神經系統後遺症。