頭位難產

頭位難產系指非枕前位之胎頭，因在盆腔內迴轉受阻，成為持續性枕後位、枕橫位；或因胎頭俯屈不良，胎頭呈不同程度的仰伸，遂成面先露、額先露、頂先露等。此類因胎頭之最大徑線與骨產道諸徑線不盡相適應，導致難產。

持續性枕後位、枕橫位

持續性枕後位，是指分娩過程中，胎頭枕部持續位於母體骨盆盆後方至中骨盆，雖等待一定時間，也不能向前旋轉者。持續性枕橫位，是胎頭入骨盆入口時，矢狀縫即入骨盆橫徑，在下降過程中沒有內旋轉。

為什麼會頭位難產

頭位難產是指因胎頭所朝向位置或胎頭俯屈不良所造成的分娩困難。正常胎頭位置應該為枕部朝向母親左前方或右前方，胎頭俯屈，枕部位置最低。

一種情況胎頭枕部朝向母親一側、朝向正前正後方、朝向後側方均是異常的胎位，當胎頭下降骨盆時胎頭形態（縱橢圓形）不能適應骨盆的形態（橫橢圓形或斜橢圓形），胎頭需要向前旋轉90°或135°（正常只需旋轉45°），這就增加了分娩的難度，如轉不過來就導致難產。

另一種情況胎頭俯屈不良，前囟、額、面部等部位處於最低位置時也是異常胎位，這就使胎頭徑線增大，同樣大小的骨盆，要通過俯屈不良的胎頭難度就增大，甚至不能通過，形成難產。

診斷要點

（一） 病史：妊娠期多無特殊發現，臨產時約有1/3發生胎膜早破。分娩期宮頸口擴張緩慢，產程停滯，易發生宮頸水腫，宮口近開全時過早地出現排便感，減速期延長，宮頸邊緣遲遲不能展平或消失。有時陰道口已見胎兒頭髮，但產程進展極為緩慢，第二產程往往延長。故多有繼發宮縮乏力，產婦易疲勞。

（二）體格檢查

1.腹部不易捫及胎背，可能觸知胎兒胎體，胎心音多在母體腹部之一側或近腹中線。

2.肛診常感到盆腔後半部空隙較大，恥骨聯合下與胎頭相卡較緊。若為枕後位，易觸及位於骨盆左前方或右前方的大囪門；若為枕橫位易出現宮頸前唇增厚，實為水腫。

3.陰道檢查

(1)胎頭矢狀縫與骨盆橫徑接近或一致為枕橫位，耳輪位於盆腔的12點左右，若雙頂徑已降至坐骨棘水平或以下，稱為低在性枕橫位；若先露較高，胎頭矢狀縫嵌入骨盆入口之橫徑稱為頭盆傾度不均。若胎頭以頂部之一側嵌入，矢狀縫偏後，則為前不均傾；若矢狀縫偏前，則為後不均傾。此類多與骨盆輕度扁平或骶骨形態平直有關。

(2)若胎頭矢狀縫與骨盆前後徑接近或一致，大囪門在前，小囪門在後，耳輪向後，即是枕後位。當胎頭在入口平面上，胎頭不屈不仰姿勢，後囪門指向骶骨岬，稱為高直枕後位；當胎兒在出口平面上，前囪門指向恥骨聯合，稱為枕直後位。

(3)超音波檢查可根據雙頂徑，顏面及枕部位置，比較明確探清胎頭位置及時診斷。

治療要點

（一）經陰道分娩

1.陰道檢查必須以胎兒耳輪、矢狀縫、大小囪門為標誌確定胎頭方位（LOP、 ROP、LOT、 ROT）和胎頭最大徑線所在產道之平面。

2.若無頭盆不稱，產力良好，可在陰道檢查的同時試行轉動胎頭位置。若轉動成功，胎心好，嚴密觀察其進展。若轉動困難，不可勉強，待先露部下降到坐骨棘水平以下宮口開全後處理。

3.第二產程延長，雙頂徑已降至坐骨棘水平或以下，可行產鉗術或胎頭吸引術助產，準確地將枕橫位轉為枕前位或將枕後位轉為正枕後位娩出，施術前須行會陰側切術。

4.若為枕橫位，雙頂徑在坐骨棘水平線以上，骨盆稍呈扁平或明顯呈前不均傾、後不均傾勢，先行破膜試產，嚴密觀察2小時，若先露部下降至棘下，可考慮經陰道分娩；否則應行剖宮術。

5.宮縮乏力而胎頭旋轉阻滯者，應排除頭盆不稱，用催產素促進產程，但需嚴密觀察。

（二） 剖宮產

1.頭盆呈不均傾之枕橫位，試產失敗。

2.加速期延長至9小時以上，宮頸邊緣不能完全消失或並發宮頸水腫。

3.高直枕後位，人工破膜、試產失敗者應考慮行剖宮產術。

（三） 產程停滯常伴有宮縮乏力，故產後應給予宮縮劑，預防出血及感染。

面先露、額先露

面先露、額先露出稱顏面位，胎兒常以其最大的枕頦徑充塞產道，致使梗阻性難產，對母兒均不利。判斷胎頭方位以頦為批示點（MRP、MLP、MRA、MLA、MRT、MLT）。本症發生率為0.2%~0.4%，新生兒死亡率為10%~20%。額先露僅為暫性方位，多轉化為（再度仰伸）面先露，與前者之仰伸程度稍有差異。

診斷要點

（一） 病史：產程延長或停滯，可伴有繼發性宮縮乏力。經產婦多於初產婦3倍。

（二） 體格檢查

1.胎體直伸，宮底似較一般為高，胎兒胸或背接近於腹前壁，胎心音響亮，肛診，先露部為凹凸不平之實體，常疑為臀位；腹部檢查又象頭先露，遂行陰道檢查以求明確診斷。

2.陰道檢查不能觸知顱骨縫和囪門，先露部凹凸不平，用窺器可分辨出胎兒面部器官。但是常因先露受擠壓組織水腫、青紫，器官變形，故須仔細分辨，並進一步角摸耳輪等確定方位。有時應與臀位及無腦兒鑑別。

3.超音波可能較早確定其胎位。

4.注意有無骨盆狹窄、盆腔生殖器官腫瘤、懸垂腹及子宮體歪斜等。

治療要點

（一）骨盆狹窄、頭盆不稱和胎兒窘迫者應擇期行剖宮產。

（二）骨盆正常，胎兒不過大，頦前位多能自然分娩，或用產鉗助產分娩。頦後位致使滯產者應行剖宮產術。

（三）若胎兒較小，經產婦，可以試產。若先露部停滯在坐骨棘水平線以上，示有頭盆不稱，應即行剖宮手術；若先露部降至坐骨棘水平線以下，可試行上推頦部，力求使其俯屈為枕前位，然後以產鉗助產。但是也可直接使用產鉗，須注意容易滑脫失敗。

（四）額先露的處理原則同面先露。