雙肺移植

肺移植的實驗研究可追溯到20世紀初期。人體肺移植開始於1963年。但在1963～1983年近40例手術患者最長生存時間未超過10個月。隨著20世紀70年代環孢素A的問世和移植技術的進步，1981年美國史丹福大學醫院首先獲得心肺聯合移植的成功；1983年和1986年加拿大多倫多肺移植組又相繼成功地施行了單肺移植和雙肺移植，開創了肺移植的新紀元。此後肺移植工作迅速發展。到1997年，手術例數已達6639例，3年生存率達50%以上，5年生存率超過40%。肺移植術後患者的生活質量良好，能恢復正常生活，有的已從事以往的工作。肺移植已成為治療末期肺疾病的惟一有效方法。

基本介紹

• 中文名：雙肺移植
• 分類：胸外科/肺手術/肺移植術

手術名稱

雙肺移植

別名

雙肺移植術；雙側肺移植術；雙-肺移植術；double lung transplantation

分類

胸外科/肺手術/肺移植術

ICD編碼

33.5201

適應症

雙肺移植適用於：

1.雙側肺化膿症，如囊性纖維化或支氣管擴張。肺移植的指標是FEV1<30%，PaCO2升高，需要吸氧，經常住院來控制急性肺感染，不能維持體重。

2.比較年輕的慢性阻塞性肺病患者（年齡<50歲），特別是繼發於α1-抗胰蛋白酶缺缺乏者。

禁忌症

1.晚期的右心室纖維化或頑固的右心功能不全是雙肺移植術的禁忌證。但是如果患者有儲備的右心室收縮性，僅由於肺動脈高壓引起右心室擴張、射血分數下降，則不是雙肺移植術的禁忌證。

2.年齡超過50歲，施行雙肺移植術風險增大，屬相對禁忌證。

3.雙側肺化膿症、肝腎衰竭等，是雙肺移植術的禁忌證。

4.供者的標準是ABO血型相符，胸片清晰，吸入純氧、呼末壓0.49kPa（5cmH2O）時動脈氧分分壓超過40kPa（300mmHg），氣管鏡檢查無膿性分泌物，供肺大小與受者胸腔相接近，年齡小於55歲，符合腦死亡標準。反之，則不適於用作供肺。

由於不需要常規使用體外循環和兩側胸骨橫斷切口提供極好的顯露，有效地減少了因解剖困難所致的出血併發症，已使得以前做過胸部手術的患者不被列入手術的禁忌證。

術前準備

1.受者術前檢查包括心導管檢查、冠狀動脈造影、放射性核素右心室造影、組織分型、病毒培養和定量通氣-灌注掃描等，並請心臟內科、肺內科、精神病科和牙科醫師會診。然後把資料註冊登記，尋找合適的供肺。術前康復訓練包括在經皮氧飽和度監測下騎固定腳踏車和踩踏車。

2.腦死亡、氣管內插管的供者容易罹患肺部感染、肺水腫及其他異常，因此在準備中應該：①用定容呼吸機、40%O2和0.49kPa（5cmH2O）呼末正壓通氣；②控制液體的輸入，維持中心靜脈壓小於0.98kPa（10cmH2O）、平均動脈壓9.33～10.7kPa（70～80mmHg）；③經常吸痰；④胃腸減壓。

麻醉和體位

麻醉前將Swan-Ganz導管插入肺動脈。預置一根硬膜外導管，可用於術後鎮痛。

使用左側雙腔氣管導管，全身麻醉。

受者取仰臥位，雙臂固定於頭頂麻醉架上。

手術步驟

1.供肺的採取

（1）供肺的保護：包括肺動脈灌注3L冷Euro-Collins液，灌注前自肺動脈注入0.5mg前列腺素E1。詳見單肺移植供肺的保護。

（2）移除心臟：自右側解剖房間溝，以顯露右肺靜脈近側的左房壁1～3cm。於主動脈灌注點橫斷升主動脈，於總肺動脈中點橫斷肺動脈，切斷上、下腔靜脈。左房的處理方法是先從左肺靜脈匯合處與冠狀竇中間切開左房壁，然後牽引心臟，向上、下延長切口，最後於先前解剖的房間溝處切斷左房壁。此法既在左、右肺靜脈口保留了足夠的左房袖，又在心臟上保留了完整的右房，心、肺可分別用於雙肺移植術和心臟移植。

（3）雙肺大塊切除：移除心臟後，沿脊柱前解剖後縱隔，下至膈肌平面，上至主動脈弓上氣管中點，氣管和兩端食管用縫合器夾閉，於胸頂切斷主動脈弓的分支，膈上切斷胸主動脈，將雙肺連同食管和主動脈一起整塊切除。這樣便於快速而安全地摘除肺臟。

如須運輸，可將雙肺組織塊放入盛有4℃生理鹽水的塑膠袋中，再置於冰桶內，圍以冰屑。

（4）分別摘取左、右肺：抵達受者手術室後，仍置雙肺組織塊於冷鹽水中，去除食管和主動脈。在總肺動脈分叉處切斷兩側肺動脈。自中線縱行切開左心房右壁，分別在左、右肺靜脈上留下足夠的心房袖。於上葉支氣管開口近端2個軟骨環處切斷兩側主支氣管。避免過多解剖支氣管殘端周圍的軟組織，以儘量保留支氣管動脈的側支循環。

2.受者大網膜蒂的游離

取上腹正中切口，自橫結腸游離大網膜，並將其縱行分成兩個網膜蒂，仔細保留每個蒂的血液供應。將網膜蒂之尖端置於劍突下，待以後放入胸腔。縫合腹部切口。

3.受者的胸部切口

兩側胸廓前外側切口+胸骨橫斷。切口經兩側第4或第5肋間，從腋中線到胸骨緣，再橫斷胸骨。該切口對於兩側胸腔從胸膜頂到膈肌以及後縱隔可提供充分的顯露，使兩肺及肺門結構的游離變得容易。近年來，有人提出不橫斷胸骨，同樣可以獲得足夠的顯露，同時避免了胸骨切開的併發症。

4.受者右肺的切除及植入

（1）切除右肺：分離右肺與胸壁、縱隔和膈肌之粘連，游離肺動靜脈。解剖房間溝，以便於放置左心房夾。將Swan-Ganz導管推入左側肺動脈，套用左側單肺通氣（左側胸膜腔可先不打開，以利通氣）。如果病人不能耐受，則須建立部分體外循環，以維持肺動脈收縮壓低於4kPa（30mmHg）為度。於供肺到達手術室時，分別切斷受者肺動脈的第一分支和降支，遠心端切斷肺靜脈。於上葉開口的近端切斷主支氣管，移除右肺。

（2）吻合支氣管：置右側供肺於受者右胸內，用4-0可吸收單絲線（monofilament）連續縫合支氣管膜部，軟骨部用4-0Vicryl線作間斷縫合。

（3）吻合肺動脈：夾住受者右肺動脈近心側，酌情修整血管，使之與供肺動脈口徑相適應，然後用5-0Prolene線連續縫合肺動脈。

（4）吻合心房袖：於受者肺靜脈近側左心房上夾一把血管鉗，拆除肺靜脈殘端結紮線，連線上、下肺靜脈開口，形成一個適當大小的左心房袖，與供者右肺靜脈上之心房袖用4-0Prolene線連續縫合。

5.受者左肺的切除及植入

將Swan-Ganz導管退至總肺動脈。再置於右肺動脈內。用新移植的右肺通氣。打開左側胸膜腔，如同右肺切除和植入技術一樣，完成左肺移植手術。

6.用網膜蒂包繞支氣管吻合口

鈍性分離胸骨後隧道，下抵劍突，取大網膜入胸腔。用兩網膜蒂分別自肺門後向前完全包繞兩側支氣管吻合口。有的作者提出不必用大網膜包繞支氣管吻合口。

7.關胸

每側胸腔各放置2根胸腔引流管。用3根胸骨鋼絲固定胸骨斷端，分層縫合胸廓切口。

術中注意要點

此處介紹的兩側相繼肺移植（bilateral sequential lung transplantation）實質上就是對同一個患者依次做兩個單肺移植術，旨在用兩側支氣管吻合來代替原整塊雙肺移植術（en bloc double lung transplantation）的氣管吻合，減少氣道併發症；並避免使用體外循環，防止心功能不全。

如果受者兩肺灌注掃描有較大的差別，應該先移植灌注差的一側，保留相對好的一側肺通氣；然後再用移植側肺來通氣，切除另一側肺，以儘量避免體外循環。

用大網膜包繞支氣管吻合口，能夠迅速恢復供肺的支氣管動脈循環，改善吻合口的癒合。如果支氣管吻合口未能適當地癒合，可以起到防止裂開的作用。

術後處理

拔除雙腔導管，插入標準氣管導管，重複纖維支氣管鏡檢查，吸除氣道內分泌物和血液。

術後病人繼續機械通氣，維持0.49～0.98kPa（5.0～10cmH2O）呼氣末正壓24～72h。持續輸注PGE124h，可減輕肺再灌注損傷。靜脈輸注芬太尼，使患者較好地耐受機械通氣。

套用強利尿劑速尿利尿。用膠體而不用晶體來補充血容量的短缺。再灌注肺水腫於術後8～12h達到頂峰，以後逐漸減輕。肺動脈高壓患者則移植肺的水腫更為明顯。

留置Swan-Ganz導管2～3d，有助於調節心血管功能。

套用廣譜抗生素預防感染，術後早期可用氟氯西林和第三代頭孢菌素，以後根據供肺和受者痰培養和藥敏試驗再酌情調整。儘可能不用腎毒性抗生素，以免和環孢素一起加重腎功能損害。

推薦的免疫抑制法如下：①術後靜滴甲潑尼龍（甲基強的松龍）0.5～1mg/（kg·d）數日，然後口服潑尼松0.5mg/（kg·d），逐漸減量以減少其長期使用的併發症；②硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d），維持白細胞計數>3.5×109/L；③術後第2天開始口服環孢素5mg/（kg·12h），以維持血漿濃度250～300ng/ml為度，可減少腎毒性。

併發症

1.氣道併發症

原來的整塊雙肺移植套用氣管吻合，其吻合口併發症發生率相當高。採用兩肺相繼移植，用兩側支氣管吻合代替氣管吻合，其氣道併發症已明顯減少。此外，套用網膜蒂包繞支氣管吻合口，可改善吻合口的癒合。

2.早期移植肺功能不全

是移植後頭30d內最主要的死亡原因之一。其原因有供肺不合適，如吸入、感染、損傷；供肺的保護不當，熱缺血時間過長；手術操作有誤，如支氣管吻合口併發症、肺動脈或心房吻合口狹窄等。明確診斷的方法包括支氣管鏡檢查排除有無吻合口併發症，肺血管造影排除有無肺動脈或心房吻合口狹窄，經支氣管肺活檢和開胸肺活檢觀察有無瀰漫性肺泡損害。大多數經常規加強支持處理可能恢復，但嚴重者需要體外膜肺支持。

3.肺排斥

幾乎所有的患者在術後1周內發生急性排斥反應。排斥的臨床表現有氣短、輕度發熱、胸片顯示肺門周圍間質浸潤、低氧血症和白細胞計數增高。經支氣管肺活檢是診斷肺排斥的主要手段，其典型的組織學表現為血管周圍淋巴細胞的浸潤。而支氣管肺泡灌洗在排除移植後條件致病菌感染方面則非常有用。發現有排斥時，可靜脈輸注甲潑尼龍500～1000mg衝擊治療。一般在6～12h內胸片和動脈氧合作用將有明顯改善。

閉塞性細支氣管炎被認為是慢性排斥的結果，其病因不清，尚無有效的治療方法。臨床表現為FEV1的進行性下降，往往先於氣短症狀，是肺移植後期死亡最常見的原因。

4.肺感染

細菌性肺炎最常發生。除常規痰培養外，應經常行支氣管鏡檢查，積極弄清病原菌，給予敏感抗生素或廣譜抗生素治療。此外，細胞肥大病毒肺炎已引起人們的注意。

施行兩側相繼肺移植的一個擔心是第二個供肺的缺血時間延長（可達8～10h），但術後的肺灌注掃描、血氣分析和肺功能試驗證明移植肺的功能是良好的。