新型隱球菌性腦膜炎

新型隱球菌性腦膜炎（cryptococcal meningitis）是由新型隱球菌感染腦膜和（或）腦實質所致。由於其症狀的不典型性及治療的不規範，誤診率及病死率仍較高。近年來隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制藥的廣泛或不適當套用，以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，該病罹患率呈增長趨勢。病原體多從呼吸道吸入，形成肺部病灶後經血液循環播散於腦膜。

基本介紹

• 中醫病名：新型隱球菌性腦膜炎
• 外文名：Cryptococcal Meningitis
• 別名：腦膜炎隱球菌病、隱球菌結節
• 就診科室：神經科
• 多發群體：20～40歲青壯年
• 常見發病部位：腦膜
• 常見病因：新型隱球菌感染引起
• 常見症狀：間歇性頭痛、噁心及嘔吐，伴低熱、周身不適、精神不振，頭痛加重並轉為持續性，精神異常，躁動不安等

病因

新型隱球菌呈圓形或卵圓形，外裹由細胞壁和莢膜組成的被膜，廣泛存在於土壤、蔬菜、牛奶、草地及鴿糞中。新型隱球菌多由呼吸道吸入，可產生一種胞外磷脂酶B，破壞肺泡中的表面活性物質，進而改變肺組織的物理特性，數月內經血行播散至腦或腦膜。

臨床

1.多呈亞急性或慢性起病，少數急性起病。多為機會性感染，患者大多合併全身性基礎疾病。20～40歲青壯年最常見。

2.臨床分為四型：腦膜炎型、腦膜腦炎型、肉芽腫型、囊腫型。首發症狀常為間歇性頭痛、噁心及嘔吐，伴低熱、周身不適、精神不振等非特異性症狀。隨病情發展，頭痛漸加重轉為持續性，精神異常，躁動不安，嚴重者出現不同程度意識障礙。

3.約半數以上伴腦神經受損，以視神經最常見，其次為第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI腦神經。部分出現偏癱、抽搐、失語等局灶性腦組織損害症狀。

4.腦膜刺激征為早期最常見的陽性體徵，晚期可出現眼底水腫、錐體束征等。

檢查

1.腦脊液

壓力增高，外觀微混或淡黃色，蛋白含量輕～中度升高。細胞數增多，多在100×10/L左右，以淋巴細胞為主。氯化物及葡萄糖多降低。腦脊液塗片墨汁染色可直接發現隱球菌。早期腦脊液檢查，不論常規、生化、細胞學均有95%以上異常。主要表現為炎症性變化，99%可從首次腰穿腦脊液中查出隱球菌，或新型隱球菌反向乳膠凝集試驗呈陽性、強陽性反應。因此，腦脊液檢查是隱腦確診的重要依據。

2.免疫學檢查

乳膠凝集(LA)試驗可檢測感染早期血清或腦脊液中隱球菌多糖莢膜抗原成分，此方法較墨汁染色具有更高的特異性和敏感性，腦脊液檢測陽性率可高達99%。若抗原陽性滴度>1︰8，即可確診為活動期隱球菌腦膜炎。

3.影像學檢查

顱腦CT缺乏特異性，40%～50%顯示正常，其陽性率與病程的不同階段有關，病程越長，陽性率越高。可見腦室擴大、腦積水、腦膜強化及腦實質內不規則大片狀、斑片狀或粟粒狀低密度影，少數顯示小梗死灶或出血灶。顱腦MRI可顯示腦實質內T₁呈低信號、T₂高信號的圓形或類圓形腫塊，血管周圍間隙擴大，部分呈多發粟粒狀結節樣改變。

診斷

有長期大量套用抗生素、免疫抑制藥及免疫低下性疾病如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等病史，亞急性或慢性進展的頭痛、噴射性嘔吐、腦神經受損及腦膜刺激征，腦脊液蛋白定量增高、氯化物及葡萄糖降低者，應考慮本病。

臨床確診需在腦脊液中找到新型隱球菌。應反覆作腦脊液墨汁染色、培養或動物接種以尋找病原。通常墨汁染色陽性率較低，故需儘早套用腦脊液乳膠凝集（LA）或抗原酶聯免疫測定法檢測隱球菌抗原，以提高早期診斷率。

鑑別診斷

本病臨床表現、腦脊液常規影像學特點等與結核性腦膜炎極為相似，兩者鑑別需依靠病原學證據。另外，還應與病毒性腦炎、腦膿腫、顱內腫瘤、腦豬囊尾蚴病（囊蟲病）等相鑑別。其他腦部真菌病還有曲菌病和毛真菌病也應注意鑑別。

治療

1.兩性黴素B（二性黴素B）

它能選擇性地與真菌細胞膜上的麥角甾醇結合，增加細胞膜的通透性，使菌體內物質外滲導致真菌死亡。

2.氟康唑

通過抑制細胞色素P依賴酶，抑制細胞膜麥角甾醇的生物合成而發揮殺菌作用。該藥易通過血腦脊液屏障，腦脊液中濃度可達血漿中80%左右，是愛滋病合併隱球菌腦膜炎患者的首選藥。

3.5-氟胞嘧啶

該藥易透過血腦脊液屏障，但單獨套用易產生耐藥性，與兩性黴素B(AMB)並用有協同作用，能減少兩性黴素B用量從而降低其毒性作用。

本病一經確診，需立即抗真菌治療。用藥途徑及療程應個體化，一般總療程為2.5～11個月。停藥指征為：臨床症狀及體徵基本消失，腦脊液（CSF）、常規檢查正常，CSF直接鏡檢和培養陰性3～4周（每周1次），兩性黴素B總量達1.5～3g。另外對顱內壓增高者套用甘露醇及呋塞米（速尿）等脫水劑，顱內膿腫或肉芽腫可考慮手術切除，嚴重腦積水可行腦脊液分流術並加強全身營養支持療法。