鉤椎關節骨贅切除術

手術名稱

鉤椎關節骨贅切除術

分類

神經外科/頸椎病手術

ICD編碼

77.6903

概述

椎動脈型頸椎病是頸椎鉤椎關節骨質增生形成外側骨刺（贅），壓迫鄰近的椎動脈，出現轉頭時突然旋暈或猝倒等椎動脈供血不全的表現。其發病率約占頸椎病的2%，以頸5～6椎間隙最多見，其次為頸4～5椎間隙。病變多為單側性，累及兩側椎動脈者約占1/4。頸椎X線正位片顯示鉤椎關節外突的骨刺，椎動脈造影顯示受壓局部的狹窄改變。

本病的治療，Hardin（1960），Bakey（1965），Verbiest（1968）和長島（1969）等報告了手術治療經驗，目前國內亦有一些單位開展此項手術，大多獲得良好的效果。

適應症

鉤椎關節骨贅切除術適用於：

病人轉頭時突然發生旋暈、視物模糊、噁心、嘔吐、猝倒，頸椎X線正位片顯示鉤椎關節肥大，骨刺形成，椎動脈造影顯示椎動脈受壓，管腔狹窄和外移。

禁忌症

椎動脈粥樣硬化所致的管腔狹窄或閉塞。

術前準備

1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。

2.有便秘者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。

3.頸部病變影響呼吸者，術前應進行深呼吸、咳嗽等訓練，術前幾天可開始霧化吸入，必要時給予抗生素。

4.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。

5.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。

6.術前6～8h內禁食。

7.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。頸部手術應剃去枕部頭髮。

8.根據麻醉需要，給予麻醉前用藥。

9.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標誌定位。由於體形的差異，按標誌定位可能有1～2個棘突的誤差。為避免誤差，可先根據體表標誌定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘著一鉛字，攝X線片後，從X線片上鉛字的位置核定手術部位。

麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。取仰臥位。

手術步驟

1.頸部切口

在骨折椎體平面，由頸前部中線到左側或右側胸鎖乳突肌前緣，做左側或右側橫切口長6～8cm，左側切口時喉返神經可少受牽拉。切口沿皮下組織分別向上和向下剝離。

2.顯露椎體前面

沿胸鎖乳突肌前緣切開頸闊肌和深筋膜，將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外側；甲狀腺、氣管和食管牽向內側。常有甲狀腺中靜脈妨礙顯露，可以在電凝或結紮後剪斷。沿疏鬆的結締組織向深部剝離，手指在中線可摸到頸椎椎體前面，顯露3～4個椎體範圍。此時可更換自動牽開器，注意不可損傷食管。在頸3～4平面，可遇到甲狀腺上動脈和喉上神經，將之向上牽開；當暴露頸2～3椎間隙時，才需要切斷甲狀腺上動脈。在頸7平面，可遇到甲狀腺下動脈和喉返神經，小心將之向下方牽開，不可損傷喉返神經。

3.椎體定位

一般在顯露出椎體前面後，套用兩個注射器針頭，在預計的椎間隙和其鄰近椎間隙分別刺入，深度為1.5cm，過深即有刺傷頸髓的危險。在手術台旁攝X線頸椎側位片，洗出濕片後，即可確定椎體及其上一椎間隙。

4.顯露鉤椎骨贅

在病變椎間隙外側，頸長肌表面可摸出隆起的骨贅。以雙極電凝處理頸長肌內緣，沿骨膜剝離，並將頸長肌內側半切斷，即可顯出骨贅和相鄰的兩橫突前根。位於頸長肌外側部前面的交感神經乾應予保留。進一步顯露可因手術方法不同而異：①直接切除鉤椎骨贅法（Hardin，Gortvai），需顯露頸椎體外側、鉤椎關節和外側骨贅，嚴格沿骨膜下剝出骨贅，並於骨贅頂部以紗布與椎動脈隔開，保護好椎動脈；②椎動脈松解法（長島，Verbiest），剝開兩個橫突前根的軟組織，以超薄Kerrison咬骨鉗切除橫突前根，即可將椎動脈拉出椎動脈孔並牽向外側，離開外側骨贅；③椎體間鑽孔法（Bakey，Smith），套用Cloward圓鑽做椎體間鑽孔，並顯露到後縱韌帶或硬脊髓。

5.切除骨贅

直接切除法是在椎體外側部和鉤椎關節處以微型鑽鑽孔，使骨贅的基底部架空，然後以刮匙和微型鑽由外向內的方向切除骨贅，椎動脈恢復正常管徑。此法必須注意將椎動脈保護好，或在手術顯微鏡下操作。

椎動脈松解法則將椎動脈拉出椎動脈孔牽向外側，可安全地切除骨贅。椎體間鑽孔法抵達椎體後緣和後縱韌帶，再沿神經根袖套和神經根前面，以微型鑽和超薄Kerrison咬骨鉗在手術顯微鏡下將骨贅切除，後法需同時植骨融合。

6.縫合切口

逐層縫合深筋膜、頸闊肌、皮下組織和皮膚，置矽膠管引流。

術中注意要點

鉤椎關節骨贅緊貼近椎動脈，不管套用哪一種方法，都要防止損傷椎動脈，因此，在切除橫突前根牽出椎動脈，或直接切除緊貼椎動脈的骨贅，均需特別小心，使用微型鑽時要用橡皮膜覆蓋好軟組織、不用紗布和棉片，以防鑽頭將之捲入。解剖層次應清楚，準確無誤地切除壓迫椎動脈的骨贅。

術後處理

1.術後頭頸兩側置砂袋予以制動。

2.離床活動時帶硬領2～3個月。

併發症

1.術後血腫。在手術後1～2d內應密切觀察手術局部的腫脹情況，如發現呼吸困難，懷疑局部有血腫時，應迅速打開傷口進行處理。

2.術後神經症狀加重。應分析原因，如有出血或髂骨柱打入過深壓迫脊髓時應再次手術。

3.骨柱脫出。影響下咽功能時，應取出重新植入。

4.聲音低粗和嘶啞。術中損傷喉上和喉返神經所致。喉上神經由迷走神經發出後與甲狀腺上動脈伴行，向內進入喉內支配咽下縮肌、環甲肌和喉黏膜，受損後聲音低粗，喉部無感覺；喉返神經鄰近甲狀腺下動脈，向上內走行於氣管和食管間溝的外緣，進入喉內支配聲帶的運動，損傷時一側聲帶麻痹，聲音嘶啞。故術者必須熟悉迷走神經和其兩個主要分支的走行和解剖關係，當分離和切斷甲狀腺上、下動脈時必須注意保護兩神經，如因牽開器牽拉壓迫過久致聲音嘶啞時，應放鬆牽開器。

5.如椎動脈損傷時，以5-0絲線縫合。