透析中低血壓

透析中低血壓（IDH）是指在血液透析中，收縮壓下降≥20mmHg，或平均動脈壓下降≥10mmHg，並伴有臨床症狀的併發症。患者可以出現頭昏、眩暈、煩躁、焦慮、面色蒼白、打哈欠、噁心、嘔吐、胸悶、心率增快、腹部不適、冷汗，嚴重者可有呼吸困難、黑蒙、肌肉痙攣、甚至一過性意識喪失。低血壓是血液透析中常見的急性併發症，發生率為20%～30%，尤其好發於老年人、糖尿病或有心血管疾病的患者。

基本介紹

• 就診科室：中醫科
• 多發群體：老年人、糖尿病或有心血管疾病的患者
• 常見病因：容量相關性因素，血管收縮功能障礙，心臟因素
• 常見症狀：頭昏、眩暈、煩躁、焦慮、面色蒼白、打哈欠、噁心、嘔吐、胸悶、心率增快、腹部不適、冷汗

病因

1.容量相關性因素
包括超濾速度過快、設定的乾體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。此外，有研究表明，低血清清蛋白是發生透析中低血壓的高危因素，與其影響透析中血漿的再充盈率有關。當患者透析前血尿素氮水平過高時，血液透析迅速、大量清除體內的尿素氮，亦會引起血漿晶體滲透壓的顯著下降，減少血管內的容量。
2.血管收縮功能障礙
老年人對外周血管阻力的改變較為敏感，易誘發低血壓。特別是在低血容量的情況下。影響因素包括透析液溫度較高、透析前套用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、低鈣透析液、自主神經功能障礙（如糖尿病神經病變患者）及採用醋酸鹽透析者。
3.心臟因素
如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死等。透析過程中血管活性物質如一氧化氮、精氨酸加壓素及腎上腺髓質素的變化亦在低血壓的發生中起到一定作用。
4.其他
少見原因如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血症等。

臨床表現

部分低血壓是無症狀的，有症狀者表現為：
1.神經症狀：一過性意識喪失，腦梗死。
2.心肌缺血：心絞痛、心肌梗死、心律失常。
3.發熱型肺炎。
4.血管塌陷。
5.噁心、嘔吐、胸悶、無力、冷感、面色蒼白、出汗、頭暈、腹痛、肌肉痙攣稱為症狀性低血壓。這些症狀與生命器官的供血不足有關。

檢查

血壓監測：在透析過程中，收縮壓下降≥20mmHg，或平均動脈壓下降≥10mmHg。

診斷

1.在透析過程中發生低血壓。老年人、糖尿病或有心血管疾病的患者是高發人群。
2.無症狀者僅表現為收縮壓下降≥20mmHg，或平均動脈壓下降≥10mmHg。
3.有症狀者除收縮壓下降≥20mmHg，或平均動脈壓下降≥10mmHg外，還表現為噁心、嘔吐、胸悶、無力、冷感、面色蒼白、出汗、頭暈、腹痛、肌肉痙攣等。

鑑別診斷

1.生理性低血壓：除血壓低之外，無任何不適，偶爾在久臥後突然坐起，或久蹲後突然站起出現黑蒙。
2.病理性低血壓：低血壓引起的症狀明顯，並有可能影響正常的生理功能。有明確病因，如大出血、急性心肌梗死、感染、過敏等。

治療

有症狀的透析中低血壓應立即採取以下措施。
1.採取頭低位。
2.停止超濾。
3.補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇，或白蛋白溶液等。
4.上述處理後，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監測血壓變化；如血壓無好轉，應再次給予補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，並立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理後血壓仍快速降低，則需套用升壓藥物治療，並停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常採用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然後再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然後再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。

預防

1.建議套用帶超濾控制系統的血透機。
2.對於容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估乾體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。
3.與血管功能障礙有關的低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析後用藥；避免透析中進食；採用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免套用醋酸鹽透析，採用碳酸氫鹽透析液進行透析。
4.心臟因素導致的低血壓應積極治療原發病及可能的誘因。
5.有條件時可套用容量監測裝置對患者進行透析中血容量監測，避免超濾速度過快。
6.如透析中低血壓反覆出現，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如採用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。