轉移性脊柱腫瘤

轉移性脊柱腫瘤是指原發於脊柱外的惡性腫瘤，通過血行、淋巴途徑轉移至脊柱，並繼續生長形成子瘤。由脊柱鄰近的軟組織腫瘤直接侵犯脊柱而發生繼發性損害者，不屬於轉移性脊柱腫瘤，例如甲狀腺侵犯L5，直腸侵犯骶椎。

基本介紹

• 中文名：轉移性脊柱腫瘤
• 症狀：腫瘤侵犯部位的局部疼痛
• 原因：惡性腫瘤轉移至脊髓形成子瘤
• 治療：化學治療
• 發生率：高達10%～15%

發病情況

在惡性腫瘤患者中，脊柱轉移發生率高達10%～15%。據1992年統計結果表明，因惡性腫瘤死亡的人數占總死亡人數的17.9%。

Brihaye和其同事複習文獻後，在1477例腫瘤侵及硬膜患者中，16.5%腫瘤來自於乳腺，15.6%來自於肺，15.6%來自於腎和9.2%來自於前列腺。但仍有12.5%的病人不知原發病變。大部分轉移瘤病人年齡在50～60歲，性別無差異。L,ovey等報導的63例中，13例來自肺，10例來自乳和10例來自前列腺。Rodriguez等人總結病例後指出，男性多來源於肺而女性多來源於乳。

雖然已顯示不同的原發腫瘤有好發在脊柱特殊區域的趨向。但從屍體解剖總的來看，脊柱轉移發生率沿著脊柱由頭端向尾端增加。這種發生規律與椎體中骨髓含量從頸椎向腰椎方向增加有關。

臨床表現

臨床主要表現為腫瘤侵犯部位的局部疼痛和相應節段脊髓以及神經根受損引起的繼發症狀。疼痛常沿脊柱不知不覺的發生，在夜間加重。病程進展時疼痛加重，呈燒灼痛或鑽痛。當廣泛的骨質破壞及脊柱不穩定時，病人活動後嚴重疼痛，妨礙其正常的日常生活。病人常可發生單側或雙側的根性疼痛，咳嗽、噴嚏或軀幹的活動均可使疼痛加重。肋間神經受到刺激可誤認為胸部或腹部疾病。少數情況在轉移病變以下出現瀰漫性疼痛。當頸髓或胸髓受壓可感覺小腿痛，此因脊髓丘腦束受到刺激所致。當脊髓受壓，屈頸時可突然出現肢體的麻木，稱之為Lhermitte征。疼痛的發生率各文獻報導的結果不一，從66%到接近100%。神經症狀主要表現為截癱、輕瘴和大小便功能障礙。

診斷

一旦被懷疑患有轉移性脊柱腫瘤，首選的檢查是C1、或MRI。X線片未發現腫瘤者並不能排除腫瘤，X線片上有明確發現者，往往需要進一步行CT或MRI明確病情。特別是在缺乏CT或MRI設備的醫院，絕對不能根據X線片報告排除脊柱腫瘤，以免延誤病情。但是，X線片是鑑別脊柱結核和脊柱腫瘤的重要手段。所以它又是診斷脊柱腫瘤必不可少的一項檢查。轉移性脊柱腫瘤一經確診，必須完成以下兩項工作：①通過ECT了解全身骨骼轉移情況。②根據症狀和體徵行相應檢查，尋找原發灶。充分了解病人全身情況才能合理的選用治療方案，改善治療效果。

綜合治療

轉移性脊柱腫瘤自1960年以來的治療進展，以手術為基礎的綜合治療已經愈來愈占有重要的地位，由於腫瘤學者普遍重視開展綜合治療，使很多腫瘤的治好率以及患者生存質量有了相當提高，而且還有很多新的研究課題正在開展。

綜合治療中手術、放療和化療這三種手段作用不同：手術治療局部病變，放療治療區域病變，化療治療全身病變。Tabbara IA等報導，手術+放療的症狀(活動能力)改善率為45%，單純手術的症狀改善率為18%和單純放療的症狀改善率為16%。

腫瘤綜合治療的幾種模式。

我們相信，隨著其他治療手段的發展，腫瘤外科的基本原則(即對於能徹底切除的病人儘量作根治性手術，其他病人不要貿然手術)將會不斷被打破。通過化療和(或)放療使不能手術的病人變為可以手術，這使手術的適應證擴大，手術範圍縮小，治好率提高。

化學治療

轉移性脊柱腫瘤的化學治療要根據病理類型選擇對腫瘤敏感的約物。各種腫瘤化學治療的療效見表17—3。Bertino認為，目前通過約物治療取得根治性治療的腫瘤(治好率在30%以上)有淋巴瘤、睪丸腫瘤、滋養葉細胞腫瘤、某些兒童腫瘤和急性白血病等;術後套用能在一定程度提高治好率的腫瘤有：乳腺、大腸、卵巢和軟組織腫瘤;可以明顯延長生存期(治好率在30%以下)的晚期腫瘤有：小細胞肺、非小細胞肺、大腸、胃、卵巢、頭頸部等;有一定療效，但尚未證實能延長生存期的有：腎、黑色素瘤、前列腺、子宮內膜等。

腎上腺皮質激素在轉移性脊柱腫瘤中套用廣泛，它能明顯減輕脊髓和神經根水腫。

長期使用，脊髓壓迫症狀可部分緩解。有人主張，診斷明確後即可將皮質激素作為一種常規治療約物。四環素被證實可以保護骨質。使其免受腫瘤細胞侵犯。

放射治療

放射治療可以使轉移性脊柱腫瘤的瘤灶變小，從而減輕神經症狀，為許多病人創造了手術機會。放療對疼痛的緩解率可達80%以上，與手術配合可明顯提高截癱或輕癱的改善率。在選擇放療病例時必須注意以下問題：①放療敏感性;②放療劑量過大易造成放射性癱瘓，過小又影響療效;③放療與其他治療手段的時間安排，放療和化療配合可增加放療及化療的敏感性，術前放療可減輕手術難度和創造手術機會，術後放療可鞏固療效。

手術適應證

1.手術適應證的變化

(1)對於無症狀轉移性脊柱腫瘤，越來越傾向於早期手術，“無症狀”不再是手術禁忌證。懷疑轉移性脊柱腫瘤，診斷未能明確者，手術可獲得病理診斷。當然，手術當中亦應遵循上述原則。對於已明確診斷的無症狀患者，早期手術已證實比待其出現症狀後手術效果要好。這類病人的手術目的存在一些不同，即以延長生存期和爭取根治為主。因此，病例選擇要以一般情況較好者為主。對於身體情況較差者，如能通過內科或放射治療改善，亦能進行手術治療。無症狀患者術後一定要積極治療原發灶，並根據病理類型制定有效的綜合治療方案，力求根治。

(2)部分學者認為，截癱患者術後有一定的恢復率。對於截癱患者，有人認為，手術不可能使其恢復神經功能，甚至把截癱列為手術禁忌證。近年來，隨著手術方式的改進，可有22%的截癱患者在術後恢復活動能力。

由於治療方法的發展，轉移性脊柱腫瘤患者可望有較長的生存期，手術至少可解決截癱患者的頑固性疼痛。很近，有關神經再生以及脊髓修複方面的研究已取得了可喜的成績，這更為截癱患者術後恢復活動能力增加了可能性。

(3)對於有症狀轉移性脊柱腫瘤，既往只對內科和放療無效者採用手術治療，這與當時的治療觀念和治療目的有關。現在轉移性脊柱腫瘤的治療目的除了緩解症狀以外，還力求延長生存期和爭取根治。治療方式也進入了綜合治療時代，手術與其他治療方式並不是相互衝突，而是相輔相成，提高療效。

手術選擇

手術可分為前方入路、側方入路、後側人路以及前後方聯合人路到達硬膜囊。不同手術途徑的可行性取決於神經組織受累的部位和範圍，受累脊柱的椎骨數和區域，是否需行脊柱穩定性手術以及病人全身情況。

脊柱穩定性手術的目的是減少已存在的脊柱畸形和獲得立即的脊柱穩定性，從而無需再用外固定。穩定性手術應特別關注脊柱不穩定的類型，所行的節段固定，儘可能使力分布較大範圍，減少內固定失敗的可能性。