護理診斷

護理診斷（nursing diagnosis），是關於個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些結果是應由護士負責的。

基本介紹

• 中文名：護理診斷
• 外文名：nursing diagnosis
• 組成：四個基本元素
• 診斷數目：128個

基本元素

概述

護理診斷包括四個基本元素：診斷名稱、定義、診斷標準、相關因素。

診斷

以簡明扼要的文字描述護理對象的健康狀況（現存或潛在的），它主要以“改變”、“障礙”、“缺失”、“無效”幾個特定詞語描繪健康狀態的變化，但無法表明變化的程度。

定義

是對名稱的一種清晰地，正確的表達。為簡單明了地表達診斷的意義及與其他診斷的不同處。

標準

是作出該診斷的臨床判斷標準。這些判斷標準是一個體徵，或是一個症狀，或是一群症狀及體徵，也可能是危險因素，而這些標準是個體或團體主動表達或被觀察到的反應。這可以是主觀的，也可以是客觀的，主觀資料、客觀資料有主要和次要的兩種：主要資料，是診斷缺定時必須出現的；次要資料，是診斷時可能出現的。

因素

是指臨床或個人所造成的健康狀態改變或其他問題產生的情況。而這些通常都是“與”護理診斷“有關”的。因人類個體天然的差異性及獨特性，相關因素因人因病情不同而不同，相關因素可為病理生理性的（生物的或精神的）、心理上的，與治療有關的、情境上的（環境或個人的）、成熟上的（即年齡上的）。

排序簡介

概述問題

排列順序就是將列出的護理診斷/問題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問題放在首位，其他依次排列。護士可根據輕重緩急採取行動，做到有條不紊。一般可按下列順序排列：

首優問題

是指會威脅生命，需要立即解決的問題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險、體液嚴重不足等。在緊急情況下，可以同時存在幾個首優問題。

中優問題

指雖不直接威脅病人生命，但也能夠導致身體不健康或情緒變化的問題。如活動無耐力、身體移動障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險等。

次優問題

指那些人們在應對發展和生活中的變化時產生的問題。這些問題並非不重要，而是指在護理安排中可以放在後面考慮。與上述問題的不同之處，還在於病人只需較少的幫助就能解決這些問題。如營養失調：高於機體需要量、缺乏娛樂活動等。

值得注意的是，有危險但尚未出現的問題不一定都是不應首先考慮的問題。如白血病病人化療期間應首先考慮到病人有“感染的危險”。還應該注意的是主次順序在疾病的全過程中隨著病情的發展而變化。

陳述方式

基本概述

護理診斷的三種陳述方式：

一部陳述

只有P，用於健康的護理診斷。

（1）現存的：健康資料顯示目前存在的健康問題。

（2）潛在的：健康資料顯示有危害護理對象的因素存在，不採取護理措施將會發生的問題。陳述形式為：“有……危險”。

（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有關原因不明。陳述形式為：“有……可能”。

（4）健康的：是對個體、家庭或社區具有向更高健康水平發展潛能的描述。陳述方式為：“潛在的……增強”，“執行……有效”。

二部陳述

即PE公式。如皮膚完整性受損：與長期臥床有關。PS用於現存和高危的護理診斷。

三部陳述

即PES公式：P（problem）問題即護理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關因素、S（symptoms or signs）症狀和體徵包括實驗室檢查結果。

NANDA

序言

NANDA通過的以人類反應型態（Human ResPonse Patterns）的分類方法。現將人類反應型態分類方法的128個護理診斷分列如下：

交換

（Exchanging)

營養失調：高於機體需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements)

營養失調：低於機體需要量（Altered Nutrition：less Than Body Requirements)

營養失調：潛在高於機體需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements)

有感染的危險（Risk for Infection)

有體溫改變的危險（Risk for Altered Body Temperature)

體溫過低（Hypothermia)

體溫過高（Hyperthermia)

體溫調節無效（Ineffective Thermoregulatlon)

反射失調（Dysre flexia)

便秘（Constipation)

感知性便秘（Perceived Consttipation)

結腸性便秘（Colonic Constipation)

腹瀉（Diarrhea)

大便失禁（Bowel Inconttinence)

排尿異常（Altered Urinary Elimination)

壓迫性尿失禁（Sires Incontlnence)

反射性尿失禁(Reflex Incontlnence)

急迫性尿失禁(Unge Incontlnence)

功能性尿失禁（Functional Incontlnence)

完全性尿失禁（Total Incontlnencd

尿瀦留（Urinary Retentron)

組織灌注量改變（腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管）（Altered Tissue Perfuslorl( Renal， Cereral， Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral))

體液過多（Fluid Volume Excess)

體液不足（Fluid Volume Deficit)

體液不足的危險（Risk for Fluid VolUme Deficit)

心輸出量減少（Deer。A。Ed CardlacouPu)

氣體交換受損（Imnaired Gas Exc5anse)

清理呼吸道無效（Ineffecthe Airway Clearance)

低效性呼吸型態（Ineffective Breathing Pattern)

不能維持自主呼吸（ Inability to Sustain Spontaneous Ventilation)

呼吸機依賴（ Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR)

有受傷的危險（Risk for Injury)

有窒息的危險（Risk for Suffocation)

有外傷的危險（Risk for Trauma)

有誤吸的危險（Risk for Aspiration)

自我防護能力改變（Altered Protection)

組織完整性受損（ImPaired Tissue Integrity)

口腔黏膜改變（Altered Oral Mucous Membrance)

皮膚完整性受損（ImPaired Skin Integrity)

有皮膚完整性受損的危險（Risk for ImPaired Skin Integrity)

調節顱內壓能力下降（ Decreased AdaPtive CaPacity Intracranial)

精力困擾（Energy Field distubance)

溝通

（Communicating)

語言溝通障礙（impaired VerbalCommunlcatlon)

關係

（Relating)

社會障礙（Impaired Soial Interatlon)

社交孤立（Social Isolition)

有孤立的危險（Risk for．Lonelines。）

角色紊亂（Altered Role Performance)

父母不稱職（Altered Parenting)

有父母不稱職的危險（Risk for Altered Parenting)

有父母親子依戀改變的危險（Risk for Altered Parent/Infant/Child Att8Chffi6llt)

性功能障礙（Sexual Dysfunction)

家庭作用改變(Altered Family Process)

照顧者角色障礙（Caresiver Role Strain)

有照顧者角色障礙的危險（Risk for Caregiver Role Strain)

家庭作用改變：酗酒（Altered Family Process：Alcoholism)

父母角色衝突（Parental Role Conflict)

性生活型態改變（Altered SexualityPatterns)

價值

（Valuing)

精神困擾（Spiritual Distress)

增進精神健康：潛能性（Potential for Enhance Spiritual Well-Belug)

選擇

（Choosing)

個人應對無效（Ineffctive Individual Coping)

調節障礙（ImPaired Adjustment)

防衛性應對（Defensive Coping)

防衛性否認（Ineffective Denial)

家庭應對無效：失去能力（ Ineffective Family Coping：Disabling)

家庭應對無效：妥協性 (Ineffectiv Family Coping：Compromised)

家庭應對：潛能性（Family CoPing：Potential for Growth)

社區應對：潛能性（Potential for Enhanced Community CoPing)

社區應對無效（Ineffective Community Coping)

遵守治療方案無效（個人的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen)(Individual)

不合作（特定的）（Noncompliance)(Specitfy)

遵守治療方案無效（家庭的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen：（ (Families)

遵守治療方案無效（社區的）（Ineffective Management of Thera－peutic Regimen：Community)

遵守治療方案有效（個人的）（Effective Management of Thera－peutic Regimen：Individual)

抉擇衝突（特定的）（Decisional Conflict)(Specify)

尋求健康行為（特定的）（Health Seeking Behaviors)(Specity)

活動

（Moving)

軀體移動障礙（ImPaired Physical Mobility)

有周圍血管神經功能障礙的危險（Risk for PeriPheralNeurovas－cular Dysfunction)

有圍手術期外傷的危險 (Risk for Perloperatlve Positioning Injury)

活動無耐力（Activity Intolerance)

疲乏（Fatigue)

有活動無耐力的危險（Risk for Activity Intolerance)

睡眠狀態紊亂（SleepPattern Disturbance)

娛樂活動缺乏（Diversional Activity Deficit)

持家能力障礙（Impaired Home Maintenance Management)

保持健康的能力改變（Altered Health Maintenance)

進食自理缺陷（Feeding Self Care Deficit)

吞咽障礙（Impaired Swallowing)

母乳餵養無效（Ineffective Breast Feeding)

母乳餵養中斷（Interrunted Breast1ceding)

母乳餵養有效（Effective Breast feeding)

嬰兒吸吮方式無效（Ineffective Infant Feeding Pattern)

沐浴/衛生自理缺陷（Bathing/Hygiene Self Care Deficit)

穿戴/修飾自理障礙（Dressing/Grooming Self Care Deficit)

入廁自理缺陷（Toileting Self Care Deficit)

生長發育改變（Altered Growth and Development)

環境改變應激綜合徵（Relocation Stress Syndrome)

有嬰幼兒行為紊亂的危險（ Risk for Disorganized Infant Behavior)

嬰幼兒行為紊亂（Disorganized Infant Behavior)

增進嬰幼兒行為（潛能性）（potential for Disorganized Infant ganlzed Infantkhavlor)

感知

（Perceiving)

自我形象紊亂（Body Imagse Disturbance)

自尊紊亂（SolfEsteem disturbance)

長期自我貶低（Chronic Low Self Esteem)

情境性自我貶低（Situational Low Self Esteem)

自我認同紊亂（Personal Identity disturbance)

感知改變（特定的）（視、聽、運動、味、觸、嗅）(Sensory/Perceptual Alterations)(specify)(Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao－tile，Olfactory)

單側感覺喪失（Unilateral Neglect)

絕望（Honelessness)

無能為力（Powerlessness)

認知

（Knowing)

知識缺乏（特定的）（Knowledge Deficit)(Specify)

定向力障礙（Impaired Environmental Interpretation)

突發性意識模糊(Acute Confusion)

漸進性意識模糊(Chronic Confusion)

思維過程改變(Altered Thought Processes)

記憶力障礙（ImPaired Memory)

感覺

（Feeling)

疼痛（Pain)

慢性疼痛（Chronic Pain)

功能障礙性悲哀（Dysfunctional Crievins)

預感性悲哀（AnticiPatory Crieving)

有暴力行為的危險：對自己或對他人（Risk for Violence：Self-Directed or drected at Others)

有自傷的危險（Risk for Self－Mutilation)

創傷後反應（Post－Trauma Response)

強姦創傷綜合徵（RaPe－Trauma Syndrome)

強姦創傷綜合徵：複合性反應（Repe－Trauma Syndrome:Compound Reaction)

強姦創傷綜合徵：沉默性反應（ Rape－Trauma Syndrome：Silent)

焦慮（Anxiety)

恐懼（Fear)