術中內鏡檢查

術中內鏡通常指在開腹手術中為進一步明確診斷而進行的軟性內鏡檢查。隨著腹腔鏡手術的普及，在腹腔鏡手術中進行軟性內鏡檢查或治療，即軟硬鏡結合的檢查治療技術，也列為術中內鏡範疇，此為廣義的術中內鏡。

操作名稱

術中內鏡檢查

適應證

開腹術中的內鏡檢查治療適應證如下：

1.不明原因的消化道出血 經胃鏡、結腸鏡、血管造影、核素掃描等影像診斷仍無法確診者。

2.膽管結石 膽總管切開取石後，疑有膽總管或肝內膽管結石殘留，應進行術中膽道鏡檢查，明確有無結石殘留。

3.膽管狹窄 對於術前未能明確狹窄原因的患者進行術中膽道鏡檢查，除可直接觀察病變形態、對病變做初步診斷外，還可取活組織檢查並進行擴張、放置支架等治療。

4.胰管結石 術中胰管鏡檢查以明確有無胰管結石，並可用胰管鏡取石。

準備

1.內鏡準備 內鏡如擬從腹部切口進入，應進行滅菌處理。為便於內鏡操作者與外科手術者共同觀察病變，最好選用電子內鏡。

2.配件準備 活檢鉗、取石籃應進行滅菌處理，根據病變情況準備高頻電發生器、碎石機、膽管支架等。

方法

1.經口胃鏡檢查

（1）患者體位

①患者取左側臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。

②如患者有活動假牙宜取出，松解領口和褲帶，輕輕咬住牙墊。

（2）插鏡

①單手法：術者面向患者，左手持內鏡操縱部，右手在距離鏡端20cm處持鏡，使鏡面對準患者舌根部，將鏡端自牙墊中插至咽後壁，左手調節旋鈕方向，使之順利到達咽喉部。囑患者做吞咽動作，順勢輕柔地插入食管。切忌用暴力硬插。

②雙手法：少數患者不能有效做吞咽動作，或單手法插鏡困難時，可用雙手法插鏡。先將牙墊套於鏡身，用左手示指試探患者咽喉部，右手持鏡端送入口腔（務必使鏡面方向或先端部彎曲弧度與舌根部相平行）。在左手示、中二指中間將鏡插至咽喉部。如有阻力，應調整插鏡方向，切忌強行通過。

（3）胃鏡檢查次序：插鏡後，內鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸。在退鏡時依次從十二指腸、胃竇、胃角（低位翻轉）、胃體、胃底賁門（高位翻轉）、食管退出。依次順序全面觀察，套用旋轉鏡身，屈曲鏡端等方法，觀察上消化道全部，如黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動及內腔的形狀等。如發現病變應確定其性質、範圍及部位，並詳細記錄。並進行攝影、活檢及細胞學取材。

（4）攝影：攝影應在觀察完畢、活檢前進行。攝影時應保持視野清楚，注意將病變目標的特徵從不同方向顯示，並使病變得到可顯示部位的標誌背景的襯托。

（5）活體組織檢查：良、惡性局灶性病變應取4塊以上的黏膜，立即放入4%甲醛液（10%福馬林）固定，並貼標籤避免錯誤。彌散性病變的黏膜應按食管、胃分瓶固定。須做快速尿素酶試驗者應在幽門前區取1塊以上標本，立即放入試劑盒內測試。

（6）細胞學取材：應在活檢後，檢查結束前進行。移開活檢鉗閥門，換刷子閥門。經刷子閥門插入細胞刷，在病變及其周圍輕輕擦拭。刷後應將刷子退至活檢孔前端出口處，然後隨內鏡一同拔出。做2～4張塗片。塗片結束後立即放在95%乙醇中固定送檢。

檢查結束前應抽吸胃內氣體，同時退鏡。

2.經肛門腸鏡檢查

（1）病人取胸膝位，將所有褲子脫至膝關節，完全暴露臀部，頭可轉向左側。

（2）先做肛門指檢，檢查肛門有無肛裂、皮贅、肛瘺、外痔、直腸脫垂，有無腫塊，注意病變範圍、大小、部位，有無壓痛等。

（3）肛門口及鏡身塗少許潤滑油，將帶有內芯的乙狀結腸鏡從肛門口緩慢插入3cm左右，然後拔除內芯，打開光源，改變方位找到腸腔，然後循腔緩慢進鏡，直至將鏡身全部插入。如有腸痙攣，或腸腔持續閉鎖，可向腸腔內注氣，使腸腔擴張，再循腔進鏡。觀察黏膜色澤，有無充血、水腫、腫塊和潰瘍，注意質地及出血情況。

（4）見有病變，無論是良惡性均應取2塊以上組織，立即放入4%甲醛（10%福馬林溶液）固定，並貼上標籤送活檢。

（5）有息肉者，要看清楚息肉大小，表面光滑情況，有否帶蒂，如有蒂可做乙狀結腸鏡下息肉圈套術或電灼切除，將完整息肉送病理檢查，並建議患者做全結腸鏡檢查，除外結腸其他部位息肉。

（6）若見到直腸或乙狀結腸遠端腫瘤，要看清楚腫瘤大小，至肛門距離和占腸腔的範圍，並應進行活組織檢查。

（7）取活檢組織後局部少許滲血，不須處理，如活動性出血較多，可用乾棉球壓迫止血3min以上，大量出血者，加用蘸有去甲腎上腺上腺上腺素凡士林紗布填塞，並適當補液，加用止血劑。

（8）檢查結束後休息15min左右，即可飲食，一般不影響正常工作。

（9）慢性血吸蟲病患者應取活檢並做成印片檢查。

（10）必要時可取腸腔內黏液性分泌物送細菌培養及塗片找阿米巴。

3.經腹部手術切口胃腸鏡檢查

對疑有小腸病變者，術中小腸鏡檢查可輕鬆進行全程小腸鏡檢查，方法是在小腸中部切開一個可容胃鏡通過的小口，將內鏡從該切口送入腸管中，術者操縱內鏡，助手幫助插入內鏡，向口側和肛側兩個方向進行檢查，發現病變時可在病變處縫一針作為標記，待全部小腸檢查完畢後再行治療處理。如病變處有活動性出血，也可先處理完畢再繼續完成全小腸檢查。

4.術中食管鏡檢查

可從胃體前壁切一小口，送入胃鏡，逆行向上檢查食管。

5.術中膽道鏡檢查

經膽總管切口送入膽道鏡，向下探查至Vater壺腹，向上探查至左右肝管甚至二級肝管。為獲得清晰視野，應邊檢查邊注水，使膽管充盈，助手不停將溢入腹腔內的水吸淨。發現結石後可先選用外科方法取石；如屬肝內膽管結石，可用取石籃取石；如為肝內膽管多髮結石，估計內鏡一次難以取淨者，為縮短手術時間，在確認膽總管結石取淨後，可結束內鏡檢查，留置T型管，3周后再經T型管竇道用膽道鏡取石。發現腫瘤後，經內鏡鉗道管送入活檢鉗，鉗取腫瘤組織送檢，如須留置膽管支架，可在內鏡直視下用球囊導管對狹窄段進行擴張，待內鏡可通過後，選擇合適的支架，在內鏡監視下將支架送入狹窄部位並釋放之，支架置入後，如見膽汁流出順暢，說明支架置入成功。

注意事項

1.內鏡及配件的消毒滅菌務必嚴格按照相關的消毒規範進行。

2.術中嚴密觀察患者的生命體徵，如發現生命體徵不穩時，應暫停內鏡檢查並積極進行相應處理，待生命體徵平穩後再進行內鏡檢查。

3.最好配備內鏡圖像記錄設備，對檢查過程及陽性發現進行記錄，以備術後查閱。

4.防治併發症 術中內鏡檢查多在全身麻醉狀態下進行，在開腹狀態下用人工的方法將內鏡送達檢查部位，故併發症不多見。內鏡檢查中如發生出血、穿孔，可直接進行外科處理。