血源性肝膿腫

血源性肝膿腫是指病原體經門靜脈或肝動脈進入肝臟引起的肝膿腫。主要的病原體是細菌和原蟲，血源性肝膿腫有多種原發病灶，可有發熱、噁心、嘔吐及肝區疼痛等肝膿腫的典型症狀，並伴有原發病的症狀，超聲檢查作為首選的檢查方法，肝穿刺檢查是確診的依據，治療根據膿腫數量、大小、位置等採取個性化治療方案。

基本介紹

• 就診科室：消化內科
• 常見病因：細菌和原蟲引起。
• 常見症狀：發熱、噁心、嘔吐及肝區疼痛等。
• 傳染性：無

病因

1．細菌感染
致病菌主要是葡萄球菌，可有多種原發病灶，如皮膚軟組織感染、肺炎、細菌性心內膜炎、骨髓炎，可以引起菌血症或膿毒症，經肝動脈系統侵及肝臟導致肝膿腫。
2．原蟲
主要的病原體是阿米巴滋養體，阿米巴腸炎破潰處的阿米巴滋養體可經過肝臟門靜脈系統進入，導致阿米巴肝膿腫。

臨床表現

1．症狀
（1）寒戰和高熱：發熱為最為常見的表現，患者在發病初期驟感寒戰，繼而高熱，發熱多呈弛張熱。
（2）肝區疼痛：肝區出現持續性鈍痛，有時疼痛可向右肩放射，左肝膿腫也可向左肩放射。
（3）消化道症狀：由於伴有全身性毒性反應及持續消耗，乏力、食慾減退、噁心和嘔吐等消化道症狀較為常見。也有少數患者出現腹瀉、腹脹或較頑固性的呃逆等症狀。
（4）原發病症狀：可伴有原發病的相應症狀，如肺炎有咳嗽、咳痰等症狀。
2．體徵
肝區壓痛和肝大最為常見，可有叩擊痛；如膿腫位於肝表面，其相應部位的肋間皮膚表現為紅腫、飽滿、觸痛及可凹性水腫；右膿腫常見有右季肋部或右上腹部飽滿，甚至可見局限性隆起，常能觸及肝大或波動性包塊，並有明顯的觸痛和腹肌緊張等；左肝膿腫時，上述體徵則局限在劍突下；晚期患者可出現腹腔積液。

檢查

1．實驗室檢查
可有轉氨酶升高、凝血酶原時間延長、白細胞計數升高、中性粒細胞增高、血紅蛋白下降、穿刺液細菌培養陽性等表現。
2．影像學檢查
（1）X線：可發現肝臟輪廓增大，如果肝右葉膿腫，可觀察到膈肌抬高、運動受限、肋膈角模糊或胸腔少量積液、右下肺炎症或肺不張，可見氣液平面等。肝左葉的膿腫可出現胃賁門和胃小彎受壓現象。
（2）超聲：可發現膿腫部位有典型的液性回聲暗區或膿腫內液平面。該檢查除能有助於臨床診斷外，還可以幫助了解膿腔的部位、大小及距體表的深度，以便確定膿腫的最佳穿刺點和進針方向與深度，或者為手術引流提供入路選擇。
（3）CT：可發現膿腫的大小及形態，顯示膿腫在肝臟中的確切部位，為穿刺及手術引流提供清晰、直觀的影像資料。主要表現為肝內低密度區，增強掃描的典型表現是膿腫壁的環狀增強。
（4）磁共振： 膿腔在T1加權像表現為邊界不清的低信號強度區，而在T2加權像上信號強度增高。膿腫壁系炎症肉芽結締組織，其信號強度也較低，但稍高於膿腫部位。
3．實驗性肝穿刺檢查
細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫兩者的膿液完全不同，由於感染細菌的種類各異，膿液可呈黃色、白色、黃白色、黃綠色等。抽到膿液後，應立即送細菌培養以及厭氧菌培養，並進行藥物敏感試驗。

診斷

在肺炎、細菌性心內膜炎、阿米巴腸炎等患者中，如突然發生寒戰和高熱，並伴有肝大和肝區疼痛者，應想到有肝膿腫可能。如患者白細胞計數明顯增多，X線檢查發現肝臟增大，或有液平面可見，且右側膈肌活動受限制者，對診斷更有幫助；而超聲檢查作為首選的檢查方法，其陽性診斷率高；必要時可在超聲定位引導下或在肝區壓痛最明顯處，進行肝膿腫穿刺，以確定診斷。

併發症

血源性肝膿腫多為肝多發性膿腫，膿毒血症患者還可合併肺膿腫、腦膿腫等，病情較重。

治療

在治療肝膿腫的同時應注意原發病的治療。膿腫直徑小於3cm，則適合行單純靜脈抗菌藥物治療；膿腫直徑大於3cm，需靜脈抗菌藥物治療與經皮穿刺引流治療同時進行。