血容量擴充劑

血容量擴充劑又稱血漿代用品、代血漿，主要用於大量失血、失血漿及大面積燒傷等所致的血容量降低、休克等應急情況，用以擴充血容量、改善微循環。按照衛生部輸血指南（2000年）規定，通常失血量在體質量的20%以內，以及當血紅蛋白含量大於或等於100g/L時，不必輸血，可輸入等量血容量擴充劑，因此血容量擴充劑在臨床的套用日益廣泛。

血容量擴充劑又稱血漿代用品、代血漿，主要用於大量失血、失血漿及大面積燒傷等所致的血容量降低、休克等應急情況，用以擴充血容量、改善微循環。按照衛生部輸血指南（2000年）規定，通常失血量在體質量的20%以內，以及當血紅蛋白含量大於或等於100 g/L 時，不必輸血，可輸入等量血容量擴充劑，因此血容量擴充劑在臨床的套用日益廣泛。

1． 血容量擴充劑的特點

1.1 有一定膠體滲透壓，可在血管內保持血容量；

1.2 排泄較慢，但亦不持久蓄積體內；
1.3 無抗原性，不引起嚴重不良反應，同時，理想的代血漿還應具有擴容效果好、安全性高、可長時間反覆輸注等諸多特點。

2.血容量擴充劑的分類

目前使用的血容量擴充劑主要有明膠、葡萄糖聚合物和羥乙基澱粉三大類。

2.1 明膠類血容量擴充劑

明膠是從動物皮、骨、肌腱中的膠原經水解後提取的一種蛋白質，含有大量羥脯氨酸，其膠體滲透壓與人血漿清蛋白相近，但其擴容作用與右旋糖酐和羥乙基澱粉相比較弱。臨床使用的主要有琥珀醯明膠和聚明膠肽。明膠類代血漿可回升血壓，稀釋血液從而降低血液黏度，改善微循環，其維持血容量的有效時間為2～3h，有效擴容時間相對較短，擴容效果不夠理想。該藥品理化性質與人體血漿相似，對人體內環境影響輕微，大劑量使用對凝血功能無明顯影響，不增加術後出血傾向，但因明膠來源於動物蛋白，在體內為異種蛋白，與肥大細胞或嗜酸性粒細胞作用，在細胞內發生一系列活性反應，引起血管活性物質（組胺、慢反應物質等）的釋放，嚴重者導致休克。

2.2 葡萄糖聚合物類血容量擴充劑

葡萄糖聚合物類血容量擴充劑主要包括縮合葡萄糖和右旋糖酐。
2.2.1 縮合葡萄糖 又稱409代血漿，是葡萄糖在高溫下產生固相縮合反應，平均相對分子質量在10KDa的高分子葡萄糖聚合物。縮合葡萄糖是重慶大新藥業在 20 世紀 60 年代自主原研的一種代血漿，曾作為軍用戰備物質被嚴格保護。縮合葡萄糖為等滲液， 對腎功能無明顯影響且有一定的利尿作用，過敏反應發生率低，具有擴充血容量、改善血流動力學指標、改善微循環等作用，臨床主要用於失血及失血性休克，燒傷、創傷、擠壓傷造成的休克，中毒性休克，嚴重失水，術中補液以及改善微循環。該品種安全性較高，但擴容時間較短（2 h左右）。

2.2.2 右旋糖酐 右旋糖酐是蔗糖經腸膜狀明串珠菌發酵後生成的一種高分子葡萄糖聚合物，依聚合的葡萄糖分子數目多少而產生不同相對分子質量的產品。目前，臨床使用的主要有中分子右旋糖酐 70（平均相對分子質量60KDa-80KDa）、 低分子右旋糖酐40（20KDa-40KDa）、右旋糖酐20（10KDa-20KDa）。擴容強度和時間隨其相對分子質量的增大而增大，改善微循環的作用則隨其相對分子質量的增大而減小。右旋糖酐具有提高血漿膠體滲透壓、增加血漿容量和維持血壓的作用，其中右旋糖酐40和右旋糖酐20因相對分子質量小，具有改善微循環和滲透利尿作用，而右旋糖酐70的相對分子量大，擴容效果更好，但幾乎無改善微循環及利尿作用。該藥品的主要不良反應有嚴重過敏及過敏性休克、誘發腎衰竭，2008年國家不良反應信息中心已發布通報稱右旋糖酐40 可引起過敏性休克甚至死亡。

2.3 羥乙基澱粉類血容量擴充劑

羥乙基澱粉類血容量擴充劑是以糯玉米澱粉（支鏈澱粉）為原料，經輕度酸解，並在鹼性條件下以環氧乙烷（或 2-氯乙醇）進行羥基化而製成。羥乙基澱粉結構和糖原相似，但其過敏發生率遠低於右旋糖酐，且無生物製品的傳染病威脅。羥乙基澱粉發展至今已有3 代。
2.3.1 第 1 代羥乙基澱粉 其特點是取代級高，包括高相對分子質量高取代級和低相對分子質量高取代級兩類，前者如羥乙基澱粉480/0.7，相對分子質量480KDa，取代級0.7，雖然因其相對分子質量大，擴容效力強，但因取代級高，易造成組織蓄積，對凝血功能影響大，在我國沒有上市；後者如羥乙基澱粉 40 和羥乙基澱粉20（統稱為706代血漿），相對分子質量 20KDa～40KDa，取代級0.9，由於相對分子質量小而取代級高，因此擴容效率低，且用量大時易造成組織蓄積，影響凝血功能，對腎功能有損害。

2.3.2 第 2 代羥乙基澱粉 如中相對分子質量中取代級的羥乙基澱粉200/0.5（以賀斯為代表），平均相對分子質量200KDa，取代級0.5，該藥品擴充血容量的有效時間達4 h，可穩定血流動力學，改善微循環，對凝血功能影響小，但大量輸注羥乙基澱粉 200/0.5可使纖維蛋白原和血漿血管性血友病因子（vWF）下降，使血小板反應性的敏感性下降，而對血液凝固產生不良影響。

2.3.3 第 3 代羥乙基澱粉 代表藥品是中相對分子質量低取代級的羥乙基澱粉 130/0.4（以萬汶為代表）。其平均相對分子質量130kDa，取代級0.4，具有更適宜的相對分子質量大小和分布，造成血漿蓄積的高相對分子質量、高取代級的分子所占比例很小，擴容效果好，輸注30min內，容量擴充效應100%，有效擴容時間4～6 h，能穩定血流動力學參數，保證體循環和微循環的灌注，在大量失血的手術和等容血液稀釋時可以發揮較好的容量替代效力，幾乎24 h內完全排出體外，即使重複給藥亦無血漿蓄積，過敏反應發生率低，不影響凝血功能。此外，羥乙基澱粉 130/0.4 醋酸林格氏注射液，可克服等滲產品的“高氯血症”，具有較好的酸鹼平衡作用。

目前臨床上使用較為廣泛的血容量擴充劑為羥乙基澱粉，但使用羥乙基澱粉的相關風險已引起關注。使用羥乙基澱粉可使急性腎損傷的風險增高，在一些研究中還出現死亡率增加。對包括膿毒性休克患者在內的危重患者使用羥乙基澱粉可能缺乏益處，還有潛在不良反應。因此，對羥乙基澱粉的有效性和安全性有待進一步關注。

3.血容量擴充劑的臨床套用

血漿代用品主要用於大量失血、失血漿及大面積燒傷等所致的血容量降低、休克等緊急情況，用以擴充血容量，改善微循環，減少輸血。

血容量擴充劑面世以來，新品種的研發和臨床套用發展迅速，其在搶救患者，節約用血、減少輸血污染和風險等方面發揮著重要的作用，但其使用的有效性和安全性仍有待進一步的關注與研究。目前所有種類的代血漿均無攜氧能力，因此，在使用中仍有劑量的限制，還無法完全替代輸血，未來的代血漿應在現有基礎上增加“攜氧”功能，使其發揮出更大的臨床使用價值。