藥物疹

基本概述

疾病名稱：藥物疹

其他名稱：藥物性皮炎,藥疹

疾病編碼：ICD-9:693.002 ICD-10:L27.004

所屬部位：皮膚,

所屬科室：皮膚科

疾病分類：皮膚病

症狀

紫癜型藥疹，由Ⅱ或Ⅲ型變態反應引起。

1 引發藥物：多為磺胺類，保泰松，消炎痛，苯妥英鈉，巴比妥等。

2 表現：輕者雙小腿出現瘀點或瘀斑，散在或密集，重者四肢、軀幹均可累及，甚至伴有黏膜出血，貧血等。Ⅲ型反應引起者為血管炎的表現，皮損形態可自風團、丘疹、結節，水皰至壞死潰瘍等多種成分，但均有可觸及紫癜性損害出現。重者可有腎、消化道、神經系統受累，並伴有發熱、關節痛等全身症狀。

3 併發症：會出現繼發感染。

病理

大多數藥物都具有引起藥疹的可能性，其中包括中草藥物，但以抗原性較強者引起的最多。多為磺胺類，保泰松，消炎痛，苯妥英鈉，巴比妥等。此外，對患有先天過敏性疾病的機體及重要器官患有疾病的患者，發生藥疹的危險性比較大。

臨床診斷

1 醫技檢查

1.1 血常規。

1.2 尿常規。

2 診斷依據

發病前有用藥史，有一定的潛伏期，皮疹形態較複雜，為多型性皮疹，除固定性藥疹外，多呈全身泛發，且對稱分布。嚴重者有發熱等全身症狀，黏膜及內臟亦可受累。

2.1 固定性藥疹

2.11 好發於皮膚黏膜交界處或四肢。

2.12 發疹特點具有固定性，即每次都在同一部位發生，有時逐次增多或擴大。

2.13 皮損為水腫性紅斑，中央可起大皰，愈後有褐紫色色素沉著。

2.14 一般無全身症狀。

2.2 大皰性表皮鬆解型藥疹

2.21 發病急劇，病情重。

2.22 全身症狀嚴重，體溫常達40℃左右，黏膜及內臟均可受累。

2.23 皮疹始為紅斑，迅速增多擴延至全身，並發生大皰，皰壁鬆弛起皺似燙傷樣損害。尼氏征陽性。

2.3 剝脫性皮炎型藥疹

2.31 本病常由紅斑型、多形紅斑型藥疹處理不及時演變而來。

2.32 全身症狀重，常伴有高熱及內臟損害。

2.33 潛伏期較長，如為初次用藥，多在20天以上。

2.34 皮疹為全身發紅，反覆大片脫屑，腫脹，滲出，結痂，手足皮膚可呈手套、襪套樣剝脫，毛髮、指甲都可脫落。

2.35 病程長。

2.4 播散性紅斑丘疹型藥疹

2.41 是最常見的藥疹表現型，對稱性泛發於全身皮膚。

2.42 小紅斑和紅丘疹遍布全身，有時融合，甚至有少數瘀斑；有時合併黏膜疹或發熱等全身症狀。

2.43 停用可疑藥物後數日至1周，皮疹消退。

2.5 紫癜型藥疹

2.51 藥物引起真皮小血管炎而發生紫癜。

2.52 全身特別在下肢發生多數伴有出血的小丘疹，重者發熱，可並發關節痛。

3 容易誤診的疾病

3.1 固定型藥疹：是最常見的一型。常由磺胺製劑、解熱止痛劑或巴比妥類等藥引起。皮疹為類圓形或橢圓形的水腫性紫紅色斑，直徑1～2cm或3～4cm。常為一個，偶可數個，邊界清楚，重者其上發生大皰。停藥後約1周余紅斑消退，留灰黑色色素沉著斑，經久不退。如再服該藥，常於數分鐘或數小時後，在原藥疹處發癢，繼即出現同樣皮疹，並向周圍擴大，以致中央色深，邊緣潮紅，也可發生水皰。復發時他處也可出現新的皮疹。隨著復發次數增加，皮疹數目也可增加。損害可發生於任何部位，但較多見於口唇、口周、龜頭、肛門等皮膚黏膜交界處，手足背及軀幹也常發生，可單發或鳳時累及數外。發生於皺襞黏膜處易糜爛，產生痛感。一般經7～10日可消退，若已潰爛則癒合較慢。重者可伴發熱。

3.2 蕁麻疹型藥疹：較常見。多由青黴素、血清製品（如破傷風或白喉抗毒素）、呋喃唑酮及水楊酸鹽類等引起。症狀與急性蕁麻疹相似，可同時伴有血清病樣症狀，如發熱、關節疼痛、淋巴結腫大、血管性水腫甚至蛋白尿等。若致敏藥物排泄十分緩慢或因生活或工作中不斷接觸微量致敏原（如醫務人員對青黴素過敏，製藥廠工人對某些藥物過敏），可表現為慢性尊麻疹。

3.3 麻疹樣或猩紅熱樣藥疹：較常見。多由解熱止痛類、巴比妥類、青黴素、鏈黴素及磺胺類等藥物引起。發病多突然，常伴有畏寒、發熱等全身症狀。麻疹樣藥疹為散在或密集、紅色、帽針頭至米粒大的斑疹或斑丘疹，對稱分布，可泛發全身，以軀幹為多，類似麻疹，嚴重者可伴發小出血點。猩紅熱樣藥疹初起為小片紅斑，從面、頸、上肢、軀幹向下發展，於2～3日內可遍布全身，並相互融合。達到高潮時，全身遍布紅斑，面部四肢腫脹，酷似猩紅熱的皮疹，尤以皺褶部位及四肢屈側更為明顯。本型藥疹患者的皮疹雖鮮明，但全身症狀較麻疹及猩紅熱輕微，無麻疹或猩紅熱的其他症狀。白細胞數可升高，少數患者肝功能可有一過性異常。停藥後1～2周病情好轉，體溫逐漸下降，皮疹顏色變淡，繼以糠狀或大片脫屑。病程一般較短，但若未及時發現病因及停藥，則可向重型藥疹發展。

3.4 濕疹型藥疹：大都先由外用磺胺或抗生素軟膏引起接觸性皮炎，使皮膚敏感性增高。以後再服用同樣的或化學結構式相似的藥物，又可引發此型藥疹。其形態為粟粒大小丘疹及丘皰疹，常融合成片，泛發全身，可有糜爛滲液，但少有畏寒、發熱等全身症狀。停藥後逐漸好轉，以青黴素、鏈黴素、磺胺類，汞劑及奎寧等引起者較多。

3.5 多形紅斑型藥疹：常由磺胺類、巴比妥類及解熱止痛藥等引起。臨床表現與多形紅斑相似，皮損為豌豆至蠶豆大小圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，中心呈紫紅色，或有水皰，境界清楚。多對稱分布於四肢伸側、軀幹、口腔及口唇，有痛癢感。重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛門、外生殖器及全身泛發大皰及糜爛，疼痛劇烈，可伴高熱、肝腎功能障礙及肺炎等，病情險惡，稱為重症多形紅斑型藥疹。

3.6 光感性藥疹：多由於服用冬眠靈、磺胺、異丙嗪（非那根）、四環素、灰黃黴素、氫氯噻嗪（雙氫氯噻嗪）、補骨脂及甲氧補骨脂素等藥後，再經日光或紫外線照射而引起。可分為兩類：①光毒性紅斑（phototoxie erythema）：皮疹與曬斑相似，多發生於曝光後7～8小時，局限於曝光部位，任何人均可發生；②光變應性發疹（ph0to al-lergic eruption）：僅少數人發生，需經一定的潛伏期。皮損多呈濕疹樣，可見於曝光部位及遮蓋部。此外，少數患者可發生蕁麻疹或苔蘚樣疹。停藥後仍持續1～2周或更久方能消退。

3.7 大皰性表皮鬆解型藥疹：是嚴重的藥疹，常由磺胺類、解熱止痛劑（水楊酸類、保泰松、氨基比林等）、抗生素、巴比妥類等引起。起病急驟，全身中毒症狀較重，有高熱、疲乏、咽痛、嘔吐、腹瀉等症狀。皮損為瀰漫性紫紅色或暗紅色斑片，常起始於腋和腹股溝，迅速波及全身，觸痛顯著。旋即於紅斑處起大小不等的鬆弛性水皰，稍一搓拉即成糜爛面，或形成大面積的表皮壞死松解，尼氏征陽性。壞死表皮呈灰紅色覆於糜爛面上，留下疼痛的剝露面，像淺表的二度燙傷。口腔、頰黏膜、眼結膜、呼吸道、胃腸道黏膜也可糜爛、潰瘍。部分病例開始時似多形紅斑或固定型藥疹，很快即泛發全身，須即刻停藥及搶救。嚴重者常因繼發感染、肝腎功能障礙、電解質紊亂或內臟出血及蛋白尿甚至氮質血症等而死亡。

3.8 剝脫性皮炎型藥疹：為嚴重型藥疹。多由巴比妥類、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、對氨水楊酸鈉、青黴素、鏈黴素等藥引起。多數病例是長期用藥後發生。首次發病者潛伏期20天左右。有的病例是在已發藥疹的基礎上，繼續用藥所致。起病急，常伴高熱，寒戰。皮損初呈麻疹樣或猩紅熱樣，在發展過程中逐漸加劇，融合成全身瀰漫性紅腫，尤以面部及手足為重，可有糜爛、丘皰疹或小皰，破裂後滲液結痂。至2周左右，全身皮膚脫屑呈鱗片狀或落葉狀，手足部則呈手套或襪套狀剝脫。以後頭髮、指（趾）甲可脫落（病癒可再生）。口唇和口腔黏膜潮紅、腫脹或發生水皰和糜爛，影響進食。眼結膜充血、水腫、畏光、分泌物增多，重時可發生角膜潰瘍。全身淺表淋巴結常腫大，可伴有支氣管肺炎、中毒性肝炎、白細胞數顯著增高或降低，甚至粒細胞缺乏。如未及時停用致敏藥物，套用皮質類固醇激素治療，皮膚剝脫可持續2～3月或更久，重者因全身衰竭或繼發感染而死亡。

3.9 痤瘡樣藥疹（acniform eruption）多由於長期服用碘劑、溴劑、皮質類固醇製劑、避孕藥及異煙肼等引起。潛伏期較長，表現為痤瘡樣皮疹，多見於面部及胸背部，發展緩慢，一般無全身症狀。長期用溴劑者可發展成為肉芽腫損害。

治療

1 治療原則

1.1 病因治療：儘可能明確病因，立即停用致敏或可疑致敏性藥物，並終身禁用。鼓勵病人多飲水或輸液以加速藥物自體內的排出。對由重金屬如砒、金等引起的藥疹，要給與絡合劑，如二巰基丙醇（BAL）等使之與重金屬離子絡合後從尿中排出。

1.2 對症及支持療法：對重型藥疹的治療原則為及時搶救，儘早收入院治療。

1.21 抗休克與供氧：對伴發過敏性休克者要分秒必爭，立即皮下或肌內注射1:1000腎上腺素0.3～0.5ml。呼吸困難者予以吸氧，喉頭水腫已堵塞呼吸道時，可考慮氣管切開。

1.22 激素：對Steveus-Johson綜合徵、TEN、重症剝脫性皮炎型藥疹者，及早使用大劑量糖皮質激素為挽救生命的關鍵措施。用量應足以控制臨床症狀為準。症狀控制後應儘快減量至停藥。

1.23 抗組胺藥：選H1受體拮抗劑，如苯海拉明每次50mg，每日3次或20mg肌注，每日3次等，對皮肢瘙癢與水腫的緩解有一定效果。

1.24 維持水電解質平衡：注意膠體或蛋白質的輸入量，必要時輸血或血漿。

1.25 預防及治療感染。

1.26 黏膜損害的處理：可用3%硼酸水清洗結膜，皮質類固醇眼藥滴眼每3小時，1次。

1.27 皮膚損害的局部治療：選用無刺激、具保護性並有一定收斂作用的藥物，根據損害的特點進行治療。

1.3 對輕型藥疹的治療：一般於停藥後2～7天皮損即可消退。若全身症狀明顯時，可口服相當於強的松20～40mg/天，皮疹消退後即可停藥或減量。有繼發感染時給與全身性抗生素治療。局部可用單純撲粉或爐甘石洗劑以止癢消炎，有糜爛滲液時可用濕敷。

1.4 治癒標準：皮疹消退，可留有色素沉著，全身和局部自覺症狀消失。

1.5 好轉標準：皮疹減輕，停止發展，全身和局部自覺症狀好轉。

預防

藥疹為醫源性疾病，因此，必須注意：

1.用藥前應詢問病人有何種過敏史，避免使用已知過敏或結構相似的藥物。

2.用藥應有的放矢，儘量選用致敏性較低的藥物。治療中應注意藥疹的早期症狀，如突然出現瘙癢、紅斑、發熱等反應，應立即停止可疑藥物，密切觀察並爭取確定致敏藥物。

3.套用青黴素、血清、普魯卡因等藥物時應按規定方法作皮膚試驗，陽性者不可用該藥治療。作皮試前，應備有急救藥物，以應急需。目前國家規定皮試液濃度為青黴素500U/ml，鏈黴素5mg/m1，普魯卡因0.25%，破傷風抗毒素1:10，用量均為0.1m1。

4.已確診為藥疹者，應將致敏藥物記入病歷並囑病人牢記，每次看病時應告訴醫生勿用該藥。