舌骨上淋巴清掃術

舌骨上淋巴清掃術是用於口腔頜面部惡性腫瘤的手術治療。

手術名稱

舌骨上淋巴清掃術

別名

舌骨上頸清掃術；舌骨上淋巴結清掃術；舌骨上頸淋巴清掃術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/頸淋巴結清掃術

ICD編碼

40.4001

概述

原發於頭頸部和口腔頜面部的惡性腫瘤，其轉移途徑多經淋巴系統，首先表現為頸部淋巴結的轉移，此種頸淋巴結轉移灶對放射線和化學藥物均不敏感，治療效果往往不夠理想。頸淋巴清掃術是根治頭頸部和口腔頜面部惡性腫瘤的一種不可缺少的、有效的方法。在臨床上常根據病人全身和局部情況以及有無轉移灶等具體分析、研究來確定淋巴清掃術的範圍。其命名則根據淋巴清掃的範圍，局限於頜下區、舌骨以上區域者稱舌骨上區淋巴清掃術；手術局限於肩胛舌骨肌以上範圍者稱肩胛舌骨上淋巴結清掃術；而清除全頸淋巴結者則稱全頸淋巴清掃術。全頸淋巴清掃手術僅限於一側者，稱一側頸淋巴清掃術；而雙側手術者稱雙側頸淋巴清掃術（無論一次手術或分期手術皆然）。若頸淋巴清掃與原發癌灶同時手術切除者則稱聯合根治術。此外，在臨床上還對惡性程度高、分化差、病情發展迅速的癌瘤，即使未查見有轉移增大的淋巴結，也進行頸淋巴清掃術，這種手術稱為選擇性淋巴清掃術。相反在臨床上已證實或者高度懷疑有頸淋巴結轉移後所進行的淋巴清掃術，稱為治療性頸淋巴清掃術。

頸部的解剖層次。

為提高口腔頜面部惡性腫瘤的治療效果，在臨床上大都採用原發灶擴大根治和頸淋巴清除的手術方法，即聯合根治手術。只有少數惡性程度低、轉移時間晚、淋巴引流首先至頜下或頦下的早期病例，才考慮作舌骨上區淋巴清掃術，其手術範圍是清除下頜骨下緣和舌骨之間直到胸鎖乳突肌前緣的淋巴結，包括頦下、頜下和頸內靜脈上端的淋巴結及腮腺尾葉。

適應症

舌骨上區淋巴清掃術手術適應證的選擇原則是根據頸部淋巴引流的特點和分區而確定的。

1.下唇鱗癌。

2.下前牙牙齦癌。

3.頦部惡性腫瘤。

這三種惡性腫瘤均應在臨床分期一期以內，即處於TisN0M0、T1N0M0、T1N1M0狀態的病例。

4.頜下腺混合瘤，此瘤為臨界瘤為避免復發應擴大切除。

5.不能耐受頸淋巴清掃術的口腔頜面部癌瘤的病例。

上述手術適應證的選擇還應是局限於原發癌惡性程度低且為早期的病例，局部病灶範圍不大，手術可以徹底切除者。臨床上對有頸上部轉移可能，而病人全身情況又不允許做更廣泛的清掃手術的病例，可採用此種術式。對癌灶部位居中，超過中線及懷疑或已確診有對側淋巴轉移者，應行雙側舌骨上區淋巴清掃術。

禁忌症

1.癌腫原發灶不能以手術徹底切除或用其他治療手法不能控制的病例，不適於作此種局限的手術。而應採取綜合治療和擴大根治相結合的辦法處理。

2.淋巴轉移已超過舌骨上區者，應該考慮作全頸淋巴清掃術。

3.全身情況差，不能耐受此手術者。

術前準備

1.常規全身檢查。

2.作必要的過敏試驗。

3.常規備皮。

麻醉和體位

一般多採用局部浸潤麻醉，也可選用氣管內插管全身麻醉。取仰臥位，頭偏健側，肩部墊高。

手術步驟

1.切口

取頜下弧形切口，距下頜骨下緣1.5～2cm，自頦部正中下方起，止於下頜角下、胸鎖乳突肌前緣，長約6～8cm。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。由頸闊肌深面即頸深筋膜淺層的淺面鈍性向上分離，直至下頜骨下緣。

2.結紮、切斷頜外動脈和面前靜脈

在嚼肌附麗前緣、下頜骨下緣處覓出並游離頜外動脈和面前靜脈、牢靠結紮、剪斷。其淺面有面神經下頜緣支橫過，應松解後向上推移，予以保護。

3.清掃舌骨上區

沿下頜骨下緣下2cm平面切開頸深筋膜淺層，解剖頜下區和頦下區周圍組織，顯露術側二腹肌後腹、健側二腹肌前腹、舌骨體部及術野底部的下頜舌骨肌和舌骨舌肌，至此整個舌骨上區（含頜下區和頦下區）邊界已全部游離。再取由上而下、由後往前的方式，由下頜骨內側解剖出頜下腺及頜下淋巴結組織並向前翻轉牽拉，顯露頜外動脈的近心端，雙重結紮後切斷。切斷莖突下頜韌帶，從頜下腺後端分離腮腺尾葉，在平下頜角高度橫行切斷後，縫扎在二腹肌後腹上，在此過程中遇頸外靜脈，應結紮切斷。

此時即可見到走行於舌骨舌肌表面的舌下神經，在其上方還有由後上向前下橫行的舌神經，該神經與頜下腺導管有勾繞均應予以妥善保護。切斷舌神經至頜下腺的分泌支。明確頜下腺導管後，在儘可能靠近導管口端結紮切斷。繼續向前解剖直至健側二腹肌前腹處，整塊切除舌骨上區的頜下腺、脂肪、淋巴結組織及蜂窩組織。

4.創面處理

沖洗傷口，徹底止血。分層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。置半管引流。傷口以敷料覆蓋後加壓包紮。

術中注意要點

1.切開頸闊肌後在翻瓣和尋找、切斷頜外動脈和面前靜脈時，應注意勿損傷面神經下頜緣支。在術中解剖處理術野底界時，應注意避免損傷舌下神經，在剪斷舌神經至頜下腺的分泌支時，切勿損傷舌神經。

2.結紮處理頜外動脈近心端要牢靠穩妥。

3.術中不能忽視對頦下三角區的淋巴清掃。

4.舌骨上區腫大的淋巴結若與鄰近的二腹肌、下頜舌骨肌或頸闊肌有粘連，應予以部分切除。若與骨膜粘連，也應切除部分骨膜，甚至部分下頜骨，以免術後復發。

術後處理

舌骨上淋巴清掃術術後做如下處理：

1.注意傷口出血，口底腫脹，並及時給予妥善處理。

2.保持呼喚道通暢。

3.保持引流通暢，一般術後24～48h可拔除引流管。

4.給予必要的抗生素、止血劑和止痛劑。

5.術後1周內半流食。

6.術後5～6d拆線。

併發症

1.術中意外損傷面神經下頜緣支、舌神經及舌下神經者應予以及時吻接，術後給予神經營養藥物。

2.頜外動脈近心端結紮線鬆脫，此種現象一般不易發生。若在術中發生則應立即按壓止血，找出斷端，重新牢靠結紮，若在術後發生應打開傷口重新處置。