功能性頸清掃術

功能性頸清掃術是用於口腔頜面部惡性腫瘤的手術治療。

手術名稱

功能性頸清掃術

別名

功能性頸淋巴結清掃術；功能性頸淋巴清掃術；功能性頸部淋巴結清掃術；保守性頸清掃術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/頸淋巴結清掃術

概述

功能性頸清掃術用於口腔頜面部惡性腫瘤的手術治療。

原發於頭頸部和口腔頜面部的惡性腫瘤，其轉移途徑多經淋巴系統，首先表現為頸部淋巴結的轉移，此種頸淋巴結轉移灶對放射線和化學藥物均不敏感，治療效果往往不夠理想。頸淋巴清掃術是根治頭頸部和口腔頜面部惡性腫瘤的一種不可缺少的、有效的方法。在臨床上常根據病人全身和局部情況以及有無轉移灶等具體分析、研究來確定淋巴清掃術的範圍。其命名則根據淋巴清掃的範圍，局限於頜下區、舌骨以上區域者稱舌骨上區淋巴清掃術；手術局限於肩胛舌骨肌以上範圍者稱肩胛舌骨上淋巴清掃術；而清除全頸淋巴結者則稱全頸淋巴清掃術。全頸淋巴清掃手術僅限於一側者，稱一側頸淋巴清掃術；而雙側手術者稱雙側頸淋巴清掃術（無論一次手術或分期手術皆然）。若頸淋巴清掃與原發癌灶同時手術切除者則稱聯合根治術。此外，在臨床上還對惡性程度高、分化差、病情發展迅速的癌瘤，即使未查見有轉移增大的淋巴結，也進行頸淋巴清掃術，這種手術稱為選擇性淋巴清掃術。相反在臨床上已證實或者高度懷疑有頸淋巴結轉移後所進行的淋巴清掃術，稱為治療性頸淋巴清掃術

頸部的解剖層次。

經典的頸淋巴清掃術依據頸部淋巴組織與周圍組織的密切解剖關係，強調為達到徹底治療，減少復發和轉移的目的，必須作頸部組織的整塊切除。這樣就必然犧牲胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經等頸部重要組織結構，繼而出現功能和形態上難以恢復的後遺症。為避免頸淋巴清掃術的後遺症，提高病人的生存質量，1967年Bocca提出了保留副神經、頸內靜脈和胸鎖乳突肌的術式，逐漸被多數學者所公認，由於此術式避免了術後的一些功能上的障礙，故被定名為功能性頸淋巴清掃術（1975）。本節僅論述該術式的特點和要點。

適應症

功能性頸清掃術適用於：

1.口腔頜面部惡性腫瘤原發灶已被控制或能夠徹底切除，頸部淋巴結檢查未觸及或已輕度腫大但可活動，懷疑為轉移，但無遠處轉移者，即頸部淋巴結局部為N0、N1的病例。

2.同側或雙側頸部淋巴結腫大，無論估計有無轉移，臨床上副神經尚未受累的病例。

3.臨床上頸部淋巴結腫大、固定、但經術前放療後體積減小，活動度增加的病例，也可考慮作功能性頸淋巴清掃術。

禁忌症

除全身和局部情況不適於作頸部淋巴結清掃術者外，對在臨床上已確定為同側、對側或雙側頸部淋巴結轉移的病例應作為功能性頸淋巴清掃術的禁忌，而應行根治性頸淋巴清掃術。

術前準備

全身檢查，必要的化驗檢查，備血，均同於根治性頸淋巴清掃術。

麻醉和體位

常規選用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，肩部墊高，頭偏健側，即可獲良好顯露。

手術步驟

1.切口 以選擇T形或矩形切口為宜。

2.翻瓣和結紮頸外靜脈方法如前所述。

3.翻起胸鎖乳突肌 沿胸鎖乳突肌兩側縱行切開筋膜並充分游離該肌，於鎖骨上方約2cm處分別鉗夾其鎖骨、胸骨頭，切斷、結紮，繼而將該肌自下而上分離翻起，直至乳突部。切斷肩胛舌骨肌肩胛頭，在鎖骨上緣處自下而上分離清掃頸深筋膜中層內的脂肪和淋巴組織。

4.顯露並游離頸內靜脈 在頸動脈三角區清掃頸動脈鞘鞘膜外的脂肪和淋巴組織後，仔細切開該鞘膜，沿頸內靜脈兩側自下而上解剖、分離，充分游離後以靜脈拉鉤將頸內靜脈拉向前內方，繼而清掃鞘內血管旁的脂肪和淋巴組織，結紮、切斷頸內靜脈的各分支。

5.顯露並保護副神經 在頸後枕三角區沿斜方肌前緣解剖，於中、下1/3交界處覓得副神經，並沿該神經分離、清掃其周圍的脂肪、淋巴組織，直到顱底。

6.功能性頸淋巴清掃術保留副神經、頸內靜脈和胸鎖乳突肌的目的至此已經達到，按根治性頸淋巴清掃術的手術步驟和要求清掃其他各區，並將需清除的組織整塊切下。

7.沖洗傷口、止血後，將胸鎖乳突肌復位，並將其下端與其在鎖骨上的殘端縫合。

8.常規置負壓引流管，無菌敷料包紮。

術中注意要點

1.本術式的目的是既保留副神經、頸內靜脈和胸鎖乳突肌，又徹底清除頸部淋巴組織，所以必須認真、仔細操作，保護好易損傷的副神經和頸內靜脈，否則不能保留。頸部淋巴結與頸內靜脈關係密切，兩者伴隨依存，本術式的特點就是要保留頸內靜脈，但在保留的同時切不可忽略對淋巴組織的清掃，否則就失去了保留靜脈達到術後有良好功能的目的。對胸鎖乳突肌應保證其完整無損，不能為圖方便任意將其切斷後再縫合。為達此目的，就必須保持頸深筋膜淺層的對其包繞，否則肌肉纖維鬆散而致術後萎縮或形成瘢痕條索。

2.在分離胸鎖乳突肌並向後上翻起時，在頸中部應注意勿損傷副神經及其進入胸鎖乳突肌的分支。

3.在游離頸內靜脈時，需結紮其分支，但應注意，對計畫作游離組織瓣移植者，應根據需要保留甲狀腺上靜脈和面總靜脈，以備吻合之用。

4.胸鎖乳突肌的下端也可不予切斷，僅作游離後牽拉開，但增加了手術難度。

5.術中不宜結紮切斷供養胸鎖乳突肌的枕動脈。