自體大隱靜脈原位轉流術

自體大隱靜脈原位轉流術用於慢性股動脈-膕動脈硬化性閉塞的手術治療。

手術名稱

自體大隱靜脈原位轉流術

別名

大隱靜脈原位旁路吻合術；大隱靜脈不倒置原位旁路吻合術；大隱靜脈不倒置旁路吻合術

分類

普通外科/血管手術/慢性股動脈-膕動脈硬化性閉塞手術

ICD編碼

39.2902

概述

倒置的自體大隱靜脈移植，血流通過逐漸增粗的血管，血流速度減慢；而不倒置的大隱靜脈移植，血流通過逐漸變細的血管，可以增加流速。同時大隱靜脈在原位，易於吻合，減少感染的機會。

適應症

股、膕動脈硬化性閉塞，根據其動脈閉塞的程度不同，可分3級：

Ⅰ級有較嚴重的間歇性跛行，影響日常生活和工作。

Ⅱ級有中度或重度靜息性疼痛，用非手術療法症狀不能緩解。

Ⅲ級肢體遠端出現不同程度的壞疽，疼痛更為劇烈。對Ⅰ級的患者，治療的目的是改善症狀，如果間歇性跛行不嚴重，不影響日常生活及工作，可以不做手術；若間歇性跛行嚴重，影響日常工作及生活，應列為手術的主要適應證。

Ⅱ、Ⅲ級患者，治療的目的是保留肢體。因此疼痛嚴重、尚未出現肢體壞疽是最好的手術適應證；肢體已出現壞死，但僅局限於末端，手術也可能有較好的效果。

禁忌症

1.病變過於廣泛，閉塞已超過膕動脈分叉以下或遠端動脈雖然未閉塞但動脈壁沒有吻合的條件。

2.肢體已有壞死並有繼發感染，特別是感染已擴散到踝關節以上。

3.年老體弱有心肺功能不全等其他疾病。

術前準備

1.詳細了解病情，做下肢動脈造影，了解閉塞的程度及範圍。

2.做下肢靜脈造影，了解大隱靜脈及下肢深靜脈的通暢情況。

3.對已有末端肢體壞死並有輕度感染的患者，應提早套用抗生素，有效控制感染不使擴散。

麻醉和體位

可採用全身麻醉或硬膜外麻醉。患者取仰臥位，手術側膝關節彎曲30°～60°，大腿外旋，膝關節下方墊以沙袋。肢體末端已有壞死或潰瘍者，必須完全與手術野隔絕。

手術步驟

1.切口 根據需要選做腹股溝、大腿內側及膝關節內側切口。要求有合適的長度，既能取出大隱靜脈，又能充分顯露近端擬做架橋的總股動脈及股淺、股深動脈，遠端切口則要求充分顯露膕動脈的遠端部分。

2.摘取大隱靜脈並檢查大隱靜脈，用生理鹽水肝素溶液沖洗備用。

3.顯露股總動脈 切開深筋膜，分離肌肉，打開股鞘，顯露股總動脈並向下解剖，分別游離出股淺動脈及股深動脈，穿過橡皮帶以備控制血流，或可用阻斷鉗控制血流。

4.顯露膕動脈 膝關節內側，股骨內髁後2橫指處做弧形切口，切開深筋膜及縫匠肌，在內收肌肌腱的下方即能發現膕動脈。

5.解剖大隱靜脈根部，消除大隱靜脈瓣膜功能 游離大隱靜脈，結紮切斷大隱靜脈各分支，在距股靜脈0．5cm處結紮切斷大隱靜脈。用3～4mm大小的平頭靜脈內剝離器由上向下放入大隱靜脈內，遇到阻力時手術者稍用力繼續推進即有大隱靜脈瓣膜已被推開的感覺。如遇有較大的阻力，則可能該處為大隱靜脈分叉處，在該處做切口，直視下結紮血管分支將剝離器繼續向前推進，至膝關節處多數病人有3個瓣膜，這樣一般均較方便地使瓣膜失卻功能。或用特製的倒鉤狀靜脈瓣膜切開器，經遠端切口插入大隱靜脈並推進至近端，用幾個往返動作將不同方向的瓣膜切開，至液體能自近而遠地暢通流出為止。

6.結紮各分支 在膝關節上方及大腿中段分別做切口，找到大隱靜脈，將大隱靜脈在3個切口的皮下潛行分離，使大腿部的整段大隱靜脈充分游離，不遺漏一個分支。也不損傷靜脈壁。

3.處理大隱靜脈遠端 根據動脈造影所示動脈閉塞的範圍，使擴張器到達動脈閉塞遠端的大隱靜脈相應部位。由膝關節內側切口顯露大隱靜脈。將大隱靜脈鉗夾切斷，遠端結紮，用作旁路的大隱靜脈長度應足夠，以免吻合後產生過大張力，待用的大隱靜脈用生理鹽水肝素溶液沖洗。同時顯露閉塞以下的膕動脈。

7.吻合口的建立 同自體大隱靜脈轉流倒置術。

術中注意要點

1.無論是倒置或不倒置自體大隱靜脈移植，用作旁路的自體大隱靜脈長度要足夠，吻合不能有張力。

2.做血管吻合時，大隱靜脈內應充滿生理鹽水肝素溶液，吻合完成前套用肝素溶液沖洗吻合口，避免形成血栓。

3.用作旁路的大隱靜脈，避免內膜損傷，避免大隱靜脈扭曲。這些均直接影響手術成敗。

術後處理

自體大隱靜脈原位轉流術術後做如下處理：

1.套用抗生素，防止各切口感染。

2.臥床休息，抬高患肢。因手術後有不同程度的淋巴回流障礙，下肢可能出現不同程度腫脹。如發生淋巴漏，應有良好的引流，嚴格無菌操作以防繼發感染。

3.密切觀察患肢血運改善情況。一般足背動脈搏動可以恢復。也可通過下肢血流圖等觀察療效。

4.如足背動脈搏動恢復後又減弱甚至消失，應做動脈造影觀察有無狹窄或血栓形成。