膀胱乙狀結腸吻合術

膀胱乙狀結腸吻合術系，Gil-Vernet等（1957）首次成功地用於臨床。其基本術式是：取一段帶系膜的乙狀結腸襻，將其近端關閉，遠端與膀胱吻合，藉以擴大膀胱的容量和維持正常的排尿途徑。

手術名稱

膀胱乙狀結腸吻合術

別名

乙狀結腸膀胱成形術；cystosigmoidostomy；vesicosingmoidostomy

分類

泌尿外科/腸道和大網膜在泌尿外科手術的套用

ICD編碼

57.8711

概述

；如存在輸尿管口狹窄或反流者，尚需另做輸尿管-乙狀結腸吻合。本手術的主要優點是：①乙狀結腸位於盆腔內，與膀胱鄰近，易與膀胱吻合，從而減少了腹腔污染的機會；②乙狀結腸的管腔比迴腸粗大，管壁肌層厚，術後排空能力強，殘餘尿量較少；③與迴腸膀胱成形術相比，乙狀結腸黏膜分泌的粘液較迴腸黏膜少，術後排尿不易堵塞，結石形成和尿路感染的發生率較低；④乙狀結腸的神經支配與排尿器官的神經支配相同，因此術後排尿的神經反射接近於正常。主要缺點是部分病例術後會出現殘餘尿及其引起的輸尿管反流和尿路感染；儘管乙狀結腸選擇性吸收電解質的能力較弱，但術前腎功能不良者仍有可能出現高血氯性酸中毒。

適應症

膀胱乙狀結腸吻合術適用於：

1.結核性膀胱攣縮（即膀胱結核瘢痕化）者。但必須是：結核腎已切除及其術後正規抗結核治療半年以上、全身結核病灶已得以控制、非炎症性尿頻（即尿常規無膿細胞，尿結核桿菌陰性，膀胱鏡檢查無結核結節和潰瘍）、膀胱容量<100ml、已無尿痛、尿道括約肌功能良好、無尿道狹窄和腎功能基本正常者。

2.間質性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱容量嚴重縮小者。

3.輸尿管結腸吻合術後出現不良反應，但其膀胱和尿道病變已恢復正常者。

4.因膀胱腫瘤施行膀胱部分切除術後容量過小，但膀胱三角區正常並經長期觀察未見腫瘤復發者。

一般地說，本手術主要是用於結核性膀胱攣縮的病例。

禁忌症

1.小兒結核性膀胱攣縮者。因其結核腎切除後，如無對側腎積水，則經抗結核治療半年以上其膀胱容量可隨年齡增長而逐漸增大，故不宜施行膀胱成形術。

2.尿道狹窄或膀胱頸梗阻尚未治癒或無法治癒者。

3.尿道括約肌功能不全者。

4.結腸存在結核、炎症、憩室、息肉和其他疾病者。

5.全身（如腹膜、腸系膜淋巴結、腸、肝、肺和胸膜等處）或泌尿生殖繫結核病灶尚未穩定者。

6.膀胱腫瘤術後觀察時間過短者。

7.腎功能嚴重受損，估計術後腎臟難以負擔廢物排泄和維持水電解質平衡者。

術前準備

行腸道手術的常規準備，但應強調如下幾點：

1.常規進行鋇劑灌腸或結腸鏡檢查，注意乙狀結腸有無病變、粘連和固定，以往有結腸炎病史者尤然。大便常規化驗發現腸道蛔蟲者，應行驅蛔治療。

2.X線膀胱造影和（或）膀胱鏡檢查。

3.結核性膀胱攣縮者，儘管其泌尿繫結核症狀已消失和尿液檢查正常，術前仍應聯合套用2～3種抗結核藥物2周以上。

4.腸道準備必須確保結腸排空和滅菌（方法與直腸膀胱術相同）。

5.備血600～900ml。

麻醉體位

持續硬脊膜外腔阻滯麻醉。平臥位，墊高臀部。

手術步驟

1.探查腹腔

做臍下正中切口，進入腹腔。探查腹腔臟器，注意有無腹腔結核等病變以及乙狀結腸及其系膜是否正常。

施行闌尾切除術。育齡婦女行雙側輸卵管結紮術。

2.顯露膀胱

暫時縫合關閉腹膜切口，以便在腹膜外進行膀胱分離。如果膀胱過小，可經尿道插入金屬尿道探子達膀胱內，以利於辨認膀胱和分離其周圍粘連。切開膀胱上部，儘可能切除瘢痕攣縮的膀胱組織（切除整個膀胱的1/2即可），使殘存的膀胱呈碟形。於膀胱切口緣，縫以6～8根牽引線。最後，以紗布填塞和覆蓋膀胱區創面。

存在膀胱輸尿管反流或輸尿管口狹窄者，應於輸尿管近膀胱壁處切斷之；經輸尿管斷端插入F8導尿管達腎盂，暫時引流尿液。若發現結核腎切除後所留下的輸尿管殘端增粗、變硬，應予切除。膀胱頸部或輸尿管間嵴存在增厚或堤狀隆起者，宜行楔形切除。

3.游離乙狀結腸

拆去腹膜切口縫線，選擇適當的乙狀結腸襻，分離出長約15cm的帶系膜的乙狀結腸，注意保留其足夠的血供。切斷腸襻，以等滲鹽水、1%新黴素液反覆沖洗腸腔，排盡其內容物。於游離乙狀結腸襻的下方或上方行結腸端端吻合，恢復腸管的連續性。

4.乙狀結腸-膀胱吻合

向下牽拉游離的乙狀結腸襻，使其遠側殘端無張力地接近膀胱碟形切口處。於遠側殘端對系膜緣處縱行切開腸壁少許，使該結腸口徑與膀胱碟形切口的大小相當。先吻合後壁，後吻合前壁。用細絲線間斷縫合吻合口的後壁外層，再用3-0可吸收線間斷（或連續）縫合內層（即膀胱黏膜和結腸黏膜）；後壁吻合完畢，經尿道插入三腔氣囊導尿管達乙狀結腸襻；用3-0可吸收線間斷縫合吻合口前壁的內層，最後用細絲線間斷縫合吻合口前壁的外層。

5.輸尿管-乙狀結腸吻合

吻合方法與直腸膀胱、結腸腹壁造口術相同。若無上尿路積水者，則不必行輸尿管-乙狀結腸吻合。

6.關閉乙狀結腸近側殘端

先用2-0可吸收線連續內翻縫合以關閉殘端，再用細絲線行漿肌層間斷縫合。從氣囊導尿管注入等滲鹽水150～200ml，觀察此殘端縫合處和乙狀結腸-膀胱吻合口有無漏水。必要時，予以增補縫合。

7.關閉後腹膜

用細絲線間斷縫合游離乙狀結腸襻腸壁和鄰近的後腹膜，使其固定於後腹壁。縫合盆腔後腹膜切口緣時，將乙狀結腸-膀胱吻合口、輸尿管-乙狀結腸吻合口和乙狀結腸近側殘端關閉處均置於腹膜外。縫合乙狀結腸系膜間隙和缺損。

8.放置引流

恥骨後間隙留置橡皮管引流條或雙腔引流管。

9.縫合切口

常規縫合腹壁切口。

術中注意要點

1.游離膀胱時，應儘量多地保留覆蓋膀胱後壁的腹膜，以期能牢靠地縫合乙狀結腸-膀胱吻合口後壁。切除的膀胱組織不宜太少，否則病變組織保留過多，術後因瘢痕攣縮極易發生乙狀結腸-膀胱吻合口狹窄；反之，如果切除過多，不僅在乙狀結腸-膀胱吻合時操作困難，而且術後病人的排尿感覺和控制排尿的能力均會受到損害。因此，通常以切除整個膀胱的1/2為宜。切除時，應儘可能多地保留膀胱的後壁和側壁，以維持膀胱的神經支配。

2.正如直腸膀胱、結腸腹壁造口所述，術中應徹底沖洗游離的乙狀結腸襻腸腔，並避免其內容物外溢，以免污染腹腔而術後發生腹膜炎、腹腔膿腫等併發症。輸尿管-乙狀結腸吻合時，應保留輸尿管的良好血供，避免輸尿管扭曲，吻合口應無張力，輸尿管支架管固定牢靠。游離的乙狀結腸襻，亦應無張力，血供良好，其系膜無扭曲和受壓。

術後處理

1.禁食、輸液2～3d。必要時，持續胃腸減壓。肛門排氣後，停止胃腸減壓，進流質飲食。3～4d後改半流質飲食。

2.套用有效抗生素1～2周，防治感染。如系膀胱結核病例，應同時使用抗結核藥物。

3.將輸尿管支架管和氣囊導尿管分別接上無菌導管和玻璃瓶。必要時，用慶大霉黴素液（16萬U/等滲鹽水500ml）沖洗雙側輸尿管支架管，用1%～5%碳酸氫鈉液經氣囊導尿管持續點滴沖洗乙狀結腸襻，以免血塊、腸粘液、炎性滲出物和壞死組織等堵塞引流管腔。

4.術後9～12d拔除輸尿管支架管，術後12～14d拔除氣囊導尿管。

5.監測血液生化指標，及時發現和糾正水電解質紊亂和酸鹼失衡。

6.拔除氣囊導尿管後，觀察排尿是否通暢，有無殘餘尿。出院前，行乙狀結腸膀胱造影，了解充盈情況，有無壓跡、缺損和輸尿管反流以及造影劑排出後乙狀結腸膀胱的影像。

併發症

效果滿意者，術後病人可獲得良好的排尿功能，如尿頻明顯改善，每次排尿量>300ml，殘餘尿<30ml。停用抗生素後，其尿液亦為無菌；靜脈尿路造影證實上尿路積水明顯減輕或無加重，血液生化和腎功能正常。但是，部分病例仍存在一些併發症。

1.泌尿系感染

多見於女性。表現為術後尿頻無明顯改善，殘餘尿>100ml，尿常規膿細胞較多，尿培養陽性，以及急性或復發性腎盂腎炎等臨床表現。原因可能與乙狀結腸膀胱內尿液未能排空有關，術前合併慢性腎盂腎炎者尤然。處理：術後應選用有效的抗生素，必要時應採用長期、交替、聯合用藥的方法；及時排尿；排尿時，用手壓迫下腹部或者加強腹肌鍛鍊，以減少殘餘尿；殘餘尿較多者，應定期留置導尿，並及時查明原因；注意外陰部清潔，女性病人在性生活後尤應及時排尿。

2.吻合口、膀胱頸和後尿道狹窄

術後發生乙狀結腸-膀胱吻合口狹窄，少數病例是由於手術時膀胱結核病變尚未控制，以致術後瘢痕組織增生而形成。但多見的原因則是術中切除的膀胱結核病變組織不夠充分，以致術後吻合口發生狹窄。表現為下腹部持續性鈍痛和包塊、二次排尿、殘餘尿增加、泌尿系感染症狀和高血氯性酸中毒。膀胱頸和後尿道狹窄者，則以排尿困難為主要表現。處理方法：乙狀結腸-膀胱吻合口狹窄者，應手術探查，即切開乙狀結腸襻，將吻合口作楔形切除。為了預防術後乙狀結腸-膀胱吻合口狹窄，有些作者主張沿對系膜結腸帶切開游離的乙狀結腸襻，使之形成片狀，再與膀胱切口吻合。術後膀胱頸、後尿道狹窄者，均系術後存在的後尿道、前列腺結核瘢痕增生的結果，症狀已如上述。處理：症狀較輕者，定期施行尿道擴張術；症狀較重者，宜施行尿流改道術（通常是離斷乙狀結腸-膀胱吻合口，行乙狀結腸膀胱腹壁造口）。

3.輸尿管反流

術後乙狀結腸膀胱造影發現，絕大多數病例均有排尿時輸尿管反流，以站立位最為明顯。但多無症狀，勿需處理。出現症狀者，主要見於乙狀結腸-膀胱吻合口、膀胱頸和後尿道狹窄者，處理方法同前。

4.水電解質紊亂

乙狀結腸對電解質選擇性再吸收的能力較弱，術後出現電解質紊亂和酸鹼失衡者較少。出現高血氯性酸中毒者，主要見於術前存在慢性腎功能不全者和術後出現乙狀結腸-膀胱吻合口、膀胱頸和後尿道狹窄的病例。

5.泌尿繫結石

以膀胱結石常見，腎結石次之。結石形成的原因：結腸分泌的腸粘液、鹼性尿液、殘餘尿較多和尿路感染等。因此，術後應鼓勵病人多飲水和服用金錢草等藥物。如無尿路梗阻因素存在，待乙狀結腸襻的黏膜萎縮及其分泌能力減弱後，結石形成即會減少。處理應根據結石形成的原因、部位、大小和併發症，選用適當的治療方法。