腹膜透析相關性腹膜炎是指在腹膜透析過程中，患者出現腹痛、發熱或透析液混濁等腹膜炎表現的併發症。此為腹膜透析最常見的併發症，也是腹膜透析失敗的常見原因。腹膜炎大致可分為細菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、硬化性腹膜炎、化學性腹膜炎等。細菌性腹膜炎是腹膜透析的主要併發症。
基本介紹
- 中醫病名：腹膜透析相關腹膜炎
- 就診科室：中醫科
- 常見病因：污染
- 常見症狀：腹透液混濁、腹痛
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,預防,
病因
1.最主要的病因是污染，常發生於腹透液交換時。
2.外口感染可導致隧道炎和腹膜炎，最常見的致病菌是凝固酶陰性金黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌。
3.機體抵抗力下降。
4.便秘、灌腸等均可誘發腸源性腹膜炎。
5.菌血症、牙科操作、結腸鏡檢查、腹透導管鈦接頭處脫落或該處導管破裂等也可引起。
2.外口感染可導致隧道炎和腹膜炎，最常見的致病菌是凝固酶陰性金黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌。
3.機體抵抗力下降。
4.便秘、灌腸等均可誘發腸源性腹膜炎。
5.菌血症、牙科操作、結腸鏡檢查、腹透導管鈦接頭處脫落或該處導管破裂等也可引起。
臨床表現
1.症狀
主要表現為腹透液混濁、腹痛。腹透液混濁是最常見也是最早出現的症狀，腹痛多為急性發作，疼痛程度輕重不一。少數患者可伴有噁心、嘔吐、腹脹、發熱、寒戰等。
2.體徵
最常見的體徵是壓痛和反跳痛，部分患者有局部腹肌緊張，腸鳴音減弱。
主要表現為腹透液混濁、腹痛。腹透液混濁是最常見也是最早出現的症狀，腹痛多為急性發作，疼痛程度輕重不一。少數患者可伴有噁心、嘔吐、腹脹、發熱、寒戰等。
2.體徵
最常見的體徵是壓痛和反跳痛，部分患者有局部腹肌緊張，腸鳴音減弱。
檢查
1.實驗室檢查
（1）腹透液常規檢查：大多數情況下，引流液外觀混濁，蛋白含量和白細胞數增加，白細胞計數>100x106/L，並且中性粒細胞比例占50%以上。
（2）腹透液塗片：取透析液50~100ml離心，取沉渣做革蘭染色。可顯示酵母菌的存在，由此開始快速的抗真菌治療，及時拔管。
（3）腹透液細菌培養：當出現可疑的腹膜炎症狀時，應立即做腹水培養和藥敏試驗，正確的培養方法對確定病原菌極其重要。
2.影像學檢查
必要時行X線檢查、B超檢查或CT檢查，有助於腹膜透析相關性腹膜炎診斷。
（1）腹透液常規檢查：大多數情況下，引流液外觀混濁，蛋白含量和白細胞數增加，白細胞計數>100x106/L，並且中性粒細胞比例占50%以上。
（2）腹透液塗片：取透析液50~100ml離心，取沉渣做革蘭染色。可顯示酵母菌的存在，由此開始快速的抗真菌治療，及時拔管。
（3）腹透液細菌培養：當出現可疑的腹膜炎症狀時，應立即做腹水培養和藥敏試驗，正確的培養方法對確定病原菌極其重要。
2.影像學檢查
必要時行X線檢查、B超檢查或CT檢查，有助於腹膜透析相關性腹膜炎診斷。
診斷
1.腹膜透析患者出現透析液混濁、腹痛、發熱、噁心、嘔吐。
2.透析液培養發現病原體。
3.透析液常規檢查白細胞計數>100x106/L，並且中性粒細胞比例占50%以上。
以上3條中符合2條即可確診。在臨床工作中一旦發現腹膜透析患者出現腹透液的混濁，應高度疑診腹膜炎，但是要注意鑑別非感染性因素所致的腹透液混濁的情況。
2.透析液培養發現病原體。
3.透析液常規檢查白細胞計數>100x106/L，並且中性粒細胞比例占50%以上。
以上3條中符合2條即可確診。在臨床工作中一旦發現腹膜透析患者出現腹透液的混濁，應高度疑診腹膜炎，但是要注意鑑別非感染性因素所致的腹透液混濁的情況。
鑑別診斷
注意鑑別非感染性因素致腹透液混濁的情況，如化學性因素對腹膜的刺激、各種原因導致腹腔內出血、過敏等因素導致嗜酸性粒細胞增多、胸導管阻塞產生乳糜性腹水以及腹腔內腫瘤等。
治療
1.初始治療
（1）應儘快找到導致發生腹膜炎的病因，詳細了解是否有排便習慣改變，有無腹膜炎或管道相關感染史等。
（2）一旦出現引流液混濁，應立即給予廣譜強效抗生素治療，對引流液混濁的患者，在腹透液中加入肝素，有助於防止纖維蛋白阻塞管路。經驗性抗生素必須覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌。萬古黴素或頭孢菌素可能覆蓋革蘭陽性菌，三代頭孢菌素或氨基糖苷用於革蘭陰性菌。在腹膜炎治療，腹腔套用抗生素優於靜脈給藥，間斷和持續給藥效果相同，間歇給藥的換液留置時間必須在6小時以上。在腹膜透析早期，輕微腹膜炎如由表皮葡萄球菌引起，口服頭孢菌素治療有效，但不適用於嚴重的腹膜炎。持續腹腔灌洗通常用於感染性休克和腹膜透析引流液嚴重混濁的患者。
2.後續治療
一旦得到培養結果和藥敏，抗生素治療應適當調整為窄譜。初次治療48小時內，大多數患者會有很大的臨床改善，抗生素使用療程14~21天。應每天觀察引流液是否變為清亮。如果48小時後沒有改善，應做細胞計數檢查和再次細菌培養。實驗室可用抗生素清除技術處理引流液，儘量得到最佳培養結果。真菌性腹膜炎患者常需立即拔管，繼續抗真菌治療至少10天，建議1~2個月後可考慮重新置管。難治性腹膜炎患者也需儘快拔管，全身使用抗生素繼續控制感染，必要時藉助血液透析維持透析治療，否則將導致腹膜功能衰竭和增加患者死亡風險。
復發性腹膜炎患者若腹水白細胞計數<100×106/L，可拔管並在原位重置新管，這可使許多患者避免轉為血液透析。
（1）應儘快找到導致發生腹膜炎的病因，詳細了解是否有排便習慣改變，有無腹膜炎或管道相關感染史等。
（2）一旦出現引流液混濁，應立即給予廣譜強效抗生素治療，對引流液混濁的患者，在腹透液中加入肝素，有助於防止纖維蛋白阻塞管路。經驗性抗生素必須覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌。萬古黴素或頭孢菌素可能覆蓋革蘭陽性菌，三代頭孢菌素或氨基糖苷用於革蘭陰性菌。在腹膜炎治療，腹腔套用抗生素優於靜脈給藥，間斷和持續給藥效果相同，間歇給藥的換液留置時間必須在6小時以上。在腹膜透析早期，輕微腹膜炎如由表皮葡萄球菌引起，口服頭孢菌素治療有效，但不適用於嚴重的腹膜炎。持續腹腔灌洗通常用於感染性休克和腹膜透析引流液嚴重混濁的患者。
2.後續治療
一旦得到培養結果和藥敏，抗生素治療應適當調整為窄譜。初次治療48小時內，大多數患者會有很大的臨床改善，抗生素使用療程14~21天。應每天觀察引流液是否變為清亮。如果48小時後沒有改善，應做細胞計數檢查和再次細菌培養。實驗室可用抗生素清除技術處理引流液，儘量得到最佳培養結果。真菌性腹膜炎患者常需立即拔管，繼續抗真菌治療至少10天，建議1~2個月後可考慮重新置管。難治性腹膜炎患者也需儘快拔管，全身使用抗生素繼續控制感染，必要時藉助血液透析維持透析治療，否則將導致腹膜功能衰竭和增加患者死亡風險。
復發性腹膜炎患者若腹水白細胞計數<100×106/L，可拔管並在原位重置新管，這可使許多患者避免轉為血液透析。
預後
腹膜透析相關性腹膜炎若能早發現、早治療，一般預後良好。但反覆發生腹膜炎會導致腹膜粘連、增厚，嚴重者可導致腹膜衰竭，腹膜透析失敗。
預防
1.加強監控和培訓
仔細監控透析中心所有腹膜透析相關感染的可能致病原因及培養結果，並調查腹膜炎復發的頻率。進行病因分析，給予必要的干預措施，以防再次發生腹膜炎。
2.腹膜透析方式
在導管植入時給予預防性抗生素，並在手術時避免形成損傷和血腫。導管植入到傷口完全癒合，需要保持出口清潔乾燥。導管保持固定，避免牽拉和損傷出口處，以免造成感染。
3.腸源性感染的預防
透析患者保持腸道運動的規律，避免便秘。
4.預防性抗生素使用
所有腹部或盆腔操作等之間排空腹透液，並預防使用抗生素。
5.真菌性腹膜炎的預防
真菌性腹膜炎發生率較高的中心可口服氟康唑或制黴菌素來預防真菌性腹膜炎。
仔細監控透析中心所有腹膜透析相關感染的可能致病原因及培養結果，並調查腹膜炎復發的頻率。進行病因分析，給予必要的干預措施，以防再次發生腹膜炎。
2.腹膜透析方式
在導管植入時給予預防性抗生素，並在手術時避免形成損傷和血腫。導管植入到傷口完全癒合，需要保持出口清潔乾燥。導管保持固定，避免牽拉和損傷出口處，以免造成感染。
3.腸源性感染的預防
透析患者保持腸道運動的規律，避免便秘。
4.預防性抗生素使用
所有腹部或盆腔操作等之間排空腹透液，並預防使用抗生素。
5.真菌性腹膜炎的預防
真菌性腹膜炎發生率較高的中心可口服氟康唑或制黴菌素來預防真菌性腹膜炎。
