腎臟動脈硬化性狹窄

疾病名稱

腎臟動脈硬化性狹窄

疾病概述

腎動脈硬化性狹窄主要侵犯腎動脈開口處或近端1—2cm處，有不同程度的動脈粥樣斑塊形成及鈣化，使腎動脈出現錐性或偏心性狹窄，部分患者狹窄後方可有動脈的擴張。患者早期臨床上多沒有典型的體徵，可因動脈造影等原因發現。隨著病情的進展，當腎動脈的狹窄達到60％~70％以上時可出現不同程度的腎血管性高血壓病、尿常規異常及氮質血症。高血壓是通常認為腎動脈狹窄最可能引起的表現，腎動脈狹窄引起血流減慢，腎小球缺血導致腎素、血管緊張素升高，從而導致高血壓或原有高血壓的難以控制。

診斷：對老年人難治性高血壓病和（或）原因不明的進行性氮質血症者，都要想到腎動脈硬化性狹窄的可能性。1、腎動脈造影。2、腎動脈彩色都卜勒超聲。3、DTPA—開搏通試驗 。4、核磁血管成像。

對腎動脈狹窄的自然病程的了解是腎動脈狹窄是否需要治療和治療的價值具有很重要的意義。對於腎動脈狹窄的治療包括保守治療和積極治療。保守治療主要包括藥物治療和腎衰後透析治療；積極治療則包括手術療法和經皮腎動脈球囊擴張術及支架治療。隨著手術技術的進展以及介入器材的進展，目前已越來越傾向於採取積極的治療。

疾病分類

老年病科

症狀體徵

患者早期臨床上多沒有典型的體徵，可因動脈造影等原因發現。隨著病情的進展，當腎動脈的狹窄達到60％~70％以上時可出現不同程度的腎血管性高血壓病、尿常規異常及氮質血症。高血壓是通常認為腎動脈狹窄最可能引起的表現，腎動脈狹窄引起血流減慢，腎小球缺血導致腎素、血管緊張素升高，從而導致高血壓或原有高血壓的難以控制。然而大多數研究表明腎動脈硬化性狹窄可存在於未患高血壓的患者，提示高血壓並不是與深動脈硬化狹窄高度相關。腎動脈硬化性狹窄占終末期腎病的5％~15％。在臨床中有近一半的腎功能減退患者無血壓升高，長期慢性腎動脈硬化的病人可有側支吻合的形成，這些側支循環可以來自腎上腺動脈、腰動脈及輸尿管動脈等，其對腎臟的供血雖不能滿足其正常的生理需要，但可以使腎臟的功能得到一定程度的改善。腎動脈硬化性狹窄患者常同時有全身動脈硬化性疾病，僅15％的患者不伴冠心病或周圍性管疾病。這些病人於5年內有47％仍會累及心臟。腎動脈硬化性狹窄為一種進行性疾病，可引起無症狀性腎功能進行性惡化，直至發生終末期腎病，也有多個報導發現，腎動脈硬化性狹窄可伴有心絞痛和反覆肺水腫。

病理生理

腎動脈硬化性狹窄主要侵犯腎動脈開口處或近端1—2cm處，有不同程度的動脈粥樣斑塊形成及鈣化，使腎動脈出現錐性或偏心性狹窄，部分患者狹窄後方可有動脈的擴張。腎動脈硬化性狹窄可為單側動脈硬化性狹窄、雙側動脈硬化性狹窄或孤立腎動脈硬化性狹窄。腎動脈硬化性狹窄後可引起腎供血不足，狹窄側腎缺血萎縮，健側腎可有代償性肥大。

診斷檢查

（一）診斷 對老年人難治性高血壓病和（或）原因不明的進行性氮質血症者，都要想到腎動脈硬化性狹窄的可能性。

1、腎動脈造影

不僅有助於確診，而且能證實狹窄與腎動脈損傷的關係，選擇性腎動脈造影可以更清晰的顯示該側腎動脈的解剖情況。而非選擇性血管造影則可以清楚地顯示腎臟動脈的解剖構成（包括副腎動脈）和結構，從而了解腎動脈病變的位置和程度。但血管造影具有創傷，費用較貴，病人及家屬不容易接受等缺點而限制了它的廣泛套用。動脈造影結果可將其狹窄分為四級：極輕度＜25％（狹窄26％—50％）、中度（狹窄51％—75％）、重度（狹窄76—100％）。造影后可引起暫時性腎損傷加重，對原有輕、中度腎功能損傷的非糖尿病患者，誘發急性腎臟功能衰竭占10％，對已有重度腎功能損傷的糖尿病患者，急性腎功能衰竭的發生率高達40％。

2、腎動脈彩色都卜勒超聲

通過對腎動脈的直接超聲測量和都卜勒超聲檢查腎動脈及腎內的血流動力學功能相結合，從而同時給腎動脈的解剖和功能作出評價。彩色都卜勒超聲診斷腎動脈狹窄的敏感性可達84％—98％，特異性為90％—98％，對於狹窄位置的診斷準學率為可達95％。

3、DTPA—開搏通試驗

為通過套用開搏通前後的腎圖、血壓的反應、周圍血腎素的變化來間接判斷腎動脈情況的一項檢查。

診斷標準如下：（1）患側腎DTPA攝取率小於兩側攝取率的40％，（2）患側腎GTPA攝取高峰延後，晚於對側腎5min以上，（3）DTPA分泌延遲，在15min後，患側腎GTPA活性仍比對側高20％以上，符合此三者中任何一點即可診斷腎動脈狹窄。

4、核磁血管成像

此系採用三維對比成像的方法可較好地顯示腎動脈的解剖結構，是一種較為誘人的腎動脈狹窄的無創診斷方法。多項研究表明這種診斷方法具有較高的敏感性和特異性，敏感性可達83％—100％。特異性達92％—97％，但缺點在於由於信號的丟失常高估腎動脈的狹窄程度，而且費用昂貴，刺激，檢查時需套用較大量的造影劑亦影響其在腎功能不全的患者中的套用。

治療方案

對腎動脈狹窄的自然病程的了解是腎動脈狹窄是否需要治療和治療的價值具有很重要的意義。正常的腎臟動脈1、2、3年內分別有0％、0％和8％出現狹窄，而＜60％的狹窄的腎動脈1、2、3年內分別有30％、44％和48％和發展成狹窄程度60％以上，在原為≥60％狹窄的患者中，1、2、3年內分別有4％、4％和7％發展為阻塞，平均進展率為每年7％，腎動脈高度狹窄，糖尿病和收縮壓≥160mmHg等因素存在時，腎動脈狹窄的進展速度與不存在時差異有顯著性，而年齡、性別、腎功能不全和高脂血症等因素的差異則不存在顯著性。有研究將肌酐升高、冠心病、周圍血管疾病、高血壓、腦血管疾病、老年、女性和冠心病家族史等作為腎動脈狹窄進展的可能高危因素進行了分析，發現老年、女性及在最初或隨訪過程中出現的關心泵是提示可能進展的獨立的高危因素。

對於腎動脈狹窄的治療包括保守治療和積極治療。保守治療主要包括藥物治療和腎衰後透析治療；積極治療則包括手術療法和經皮腎動脈球囊擴張術及支架治療。隨著手術技術的進展以及介入器材的進展，目前已越來越傾向於採取積極的治療。積極治療的適應證明有關：（1）難以控制的頑固性高血壓的深動脈狹窄患者。（2）腎臟動脈狹窄引起反覆肺水腫的患者。（3）腎臟動脈狹窄側深在無明顯萎縮。（4）腎動脈狹窄程度＞75％。

1、手術治療

套用手術方法使狹窄的腎動脈獲得再通或套用旁路血管使腎臟重新獲得充分的血供，是最早人們套用的治療腎動脈狹窄的積極療法。手術治療對於腎動脈狹窄的症狀控制和病程的延緩和逆轉有很好的療效，大多數患者（78％—100％）症狀可以得到控制和改善，僅有小部分患者（0％—22％）病情繼續進展；手術的病死率也僅為0％—6％，平均3％；但手術療法具有創傷大、腎動脈狹窄的患者常合併心腦血管多系統的動脈粥樣硬化、手術不遺被患者及家屬接受等缺點，故隨著經皮腎動脈囊抗長手術及支架治療術的開展，常代替之。

2、腎動脈性腎動脈球囊擴張術及支架術

包括單純球囊擴張術和球囊擴張同時行血管內支架放置術。單純球囊擴張術成功需較低，術後6個月再狹窄率高以及難於處理腎動脈開口處病變，而支架的植入大大提高手術的成功率和降低再狹窄率，有作者報導球囊擴張同時行血管內支架放置術個手術與成功率均達95％，術後6個月再狹窄率為25％~33％，而且對腎炎一動脈開抽處病變的處理也取得較好的結果。大多數（70％~95％）患者的症狀可以得到控制和該深，僅有小部分（5％~30％）患者病情繼續進展。

血管成行術適用於非鈣化性短節段病變及手術有危險的老年人，球囊擴擴張及支架術在一般情況下可作為治療的第一選擇。腎動脈分支病變，腎炎一動脈瘤、腎動脈阻塞和合併腹主主動脈瘤的患者，應考慮套用手術治療。術後病情90％和獲得一定程度的緩解，但老年腎動脈硬化性狹窄者合併有心腦及其他部位的動脈硬化，而且年齡較大、全身情況差，手術有相當大的危險，對終末期腎病患者須以透析及其他內科保守治療。