腎動脈粥樣硬化性狹窄(ARAS)是缺血性腎病的主要原因，約占所有腎血管疾病的60%～90%。腎動脈硬化性狹窄主要侵犯腎動脈開口處或近端1～2cm處，有不同程度的動脈粥樣斑塊形成及鈣化，使腎動脈出現錐性或偏心性狹窄，部分患者狹窄後可有動脈擴張。
基本介紹
- 英文名稱：Renal atherosclerosis stenosis
- 就診科室：心內科
- 常見發病部位：腎動脈
- 常見病因：遺傳、高血壓、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸菸、運動少等
- 常見症狀：伴或不伴高血壓、腎功能不全、反覆發作肺水腫或心力衰竭、伴發其他血管疾病、全身動脈粥樣硬化表現
病因,臨床表現,檢查,治療,預後,預防,
病因
1.遺傳因素
指的是基因上的因素，使某些人早期就發生動脈硬化疾病，其原因仍未明確，有的是嚴重高膽固醇血症，迭積在血液中，進而促發動脈硬化發生；有的是早發性高血壓，或是容易發生血栓等。
2.某些基礎疾病
（1）高血壓：高壓血流長期衝擊動脈壁引起動脈內膜機械性損傷，造成血脂易在動脈壁沉積，造成動脈硬化狹窄。
（2）高脂血症：血中脂肪量過高較易沉積在血管內壁形成斑塊，造成動脈硬化狹窄。
（3）糖尿病：糖尿病病人的脂肪代謝會出現問題，血液中運送脂肪的蛋白質（稱做脂蛋白）會產生變性，在運送過程中脂肪容易沉積在血管內壁形成脂肪斑塊。
3.其他
吸菸、缺少運動、肥胖或體重過重的人、壓力過大等原因也會加重或導致腎動脈硬化而致腎動脈硬化性狹窄。
臨床表現
該病起病隱匿，患者早期臨床上多沒有典型的體徵，很難發現，可因動脈造影等原因發現。腎動脈狹窄的程度可分為：①<50%狹窄；②5l%～75%的狹窄；③76%～99%狹窄；④完全閉塞。本病最常侵犯腎動脈開口處或近端1/3血管，隨著病情進展，狹窄程度越嚴重症狀也就越明顯，如：
1.伴或不伴有高血壓：50歲以上的高血壓患者，高血壓近期出現顯著增高或以前穩定的高血壓突然惡化；經3種抗高血壓藥足量正規治療後仍難以控制高血壓；對血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)敏感。
2.腎功能不全：尿常規變化輕微(尿蛋白量少，有形成分少)；腎功能緩慢進行性減退(腎小管損害在先)；腎臟漸進縮小，兩腎不對稱(長徑相差1.5cm)；腹部或腰部血管雜音。
3.反覆發作肺水腫或心力衰竭。
4.伴發其他血管疾病，有全身動脈粥樣硬化表現。
檢查
1.腎B型超聲
可顯示腎臟大小和形態學改變，雙腎大小不對稱提示腎動脈硬化性狹窄。
2.腎血管彩色都卜勒超聲
用於腎動脈定位或測定血流速度以診斷腎動脈狹窄。診斷腎動脈狹窄(>60%)的標準是：
（1）收縮期峰值速度(PSV)≥180cm/min，並有狹窄後湍流；
（2）腎動脈與主動脈收縮期峰值速度的比例≥3.5；
（3）兩腎之間的腎內(葉間動脈)血流阻力指數差≥5%，提示有腎動脈狹窄；（4）若在腎血管處未測到血流頻譜，腎長徑<7cm，則腎動脈可能完全閉塞。腎血管彩色都卜勒超聲檢查優點是非創傷性。簡單易行，便於隨訪，但難以檢測出≤50%的腎動脈狹窄及分支以下的狹窄，不能區別嚴重狹窄與完全閉塞。
3.螺旋CT血管造影
診斷腎動脈狹窄的敏感性及特異性可達95%，但碘造影劑量需要較多，對腎臟有一定的損傷，不適合腎功能受損者，碘過敏或血肌酐>221 umol/L時禁用此檢查。
4.磁共振血管成像(MRA)
靜脈注射對腎功能無影響的造影劑能顯示腎血管和腎實質影像，敏感性與特異性均達到90%以上，特別是腎動脈近端(起始段3cm範圍)損害的解析度高，可與腎動脈造影媲美。因此，對臨床懷疑腎動脈硬化性狹窄合併有腎功能不全者有很好的套用價值，碘過敏或血肌酐>22lumol/L時首選此檢查。其不足之處是遠端腎動脈及分支以下狹窄檢出率低，且費用昂貴也限制了它的普遍使用。
5.腎血管造影
可對腎動脈進行準確的定位(單側或雙側、開口處或主幹)、定性(狹窄級別和長度)、以及側枝循環形成情況，是診斷腎動脈狹窄的金標準。缺點是有創傷，需要動脈穿刺、使用導管，有粥樣斑塊脫落栓塞的可能；所需造影劑量大，有造影劑腎病的危險。
治療
腎動脈硬化性狹窄的治療應著眼於延長生存期，改善生活質量。對於腎動脈狹窄的治療包括保守治療和積極治療。保守治療主要包括藥物治療和腎衰後透析治療；積極治療則包括手術療法和經皮腎動脈球囊擴張術及支架治療。隨著手術技術的進展以及介入器材的進展，目前已越來越傾向於採取積極的治療。積極治療的適應證：①難以控制的頑固性高血壓的腎動脈狹窄患者。②腎臟動脈狹窄引起反覆肺水腫的患者。③腎臟動脈狹窄側腎無明顯萎縮。④腎動脈狹窄程度>75%。
1.保守治療
保守治療主要包括藥物治療和腎衰後透析治療。
（1）改善不良的生活方式，主要是低鹽低脂飲食、減少熱量攝入、保持運動、控制體重、保持心情愉快等。
（2）藥物治療主要是針對病因治療，如對高血壓、糖尿病、高脂血症等基礎疾病的控制，減輕及預防全身動脈粥樣硬化和腎動脈硬化性狹窄的進展。降壓治療主要減少靶器官損傷，可予鈣通道拮抗劑或β受體阻滯劑等降壓藥，儘可能改善腎灌注。ACEI用於治療腎動脈硬化性狹窄仍有爭儀，尤其是雙側腎動脈狹窄或孤立腎動脈狹窄者要禁ACEl，以免發生急性腎衰竭。
（3）腎衰後透析治療
2.積極治療
積極治療則包括手術療法和經皮腎動脈球囊擴張術及支架治療。
（1）手術治療：套用手術方法使狹窄的腎動脈獲得再通或套用旁路血管使腎臟重新獲得充分的血供。手術治療對於腎動脈狹窄的症狀控制和病程的延緩和逆轉有很好的療效，大多數患者症狀可以得到控制和改善。但手術療法具有創傷大、腎動脈狹窄的患者常合併心腦血管多系統的動脈粥樣硬化、手術不易被患者及家屬接受等缺點，故隨著經皮腎動脈囊擴張手術及支架治療術的開展，常代替之。
（2）腎動脈球囊擴張術：單純球囊擴張術是針對腎動脈內狹窄，可改善腎動脈狹窄情況，能有效改善腎動脈狹窄情況，但是術後可能再次出現狹窄。
（3）腎動脈內支架置入術：單純球囊擴張術成功率較低，術後6個月再狹窄率高以及難於處理腎動脈開口處病變，而支架的植入大大提高手術的成功率和降低再狹窄率，血管內支架手術的成功率均達95%，術後6個月再狹窄率為25%-33%。大多數患者的症狀可以得到控制，僅有小部分患者病情繼續進展。
預後
多數腎動脈硬化性狹窄患者可能在終末期腎病發生前死於冠心病或卒中。腎動脈硬化性狹窄患者的心血管事件比終末期腎病患者更常見。腎動脈硬化患者的總體死亡危險比穩定性心絞痛的患者低。肌酐升高、冠心病、周圍血管疾病、高血壓、腦血管疾病、老年和冠心病家族史等作為腎動脈狹窄進展的可能高危因素，也可影響病情進展及預後。
預防
主要針對病因預防，如積極控制高血壓、糖尿病、高脂血症等基礎疾病；並有良好的生活習慣如低鹽低脂飲食、吃動平衡、戒菸、限酒、保持心情愉快等；同時要注意體檢，以及時發現腎動脈硬化及狹窄程度，以便早期治療，改善生活質量。
