腎皮質膿腫:簡介,疾病病因,診斷檢查,實驗室檢查,影象學檢查,臨床表現,治療,預防

腎皮質膿腫90%以上為葡萄球菌感染所致，葡萄球菌多來源於身體其它感染部位經血液途徑感染腎臟。腎皮質膿腫常發生於20～40歲，男性多於女性。腎積膿的臨床表現主要為全身感染症狀，如畏寒、高熱，腰部疼痛並有腫塊，病程長者可消瘦、貧血。傳統的治療措施是抗生素與手術引流相結合。

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簡介

腎皮質膿腫主要（90％）是由金黃色葡萄球菌從遠處感染灶（常為皮膚感染）經血行播散引起。常見誘因有靜脈注射、糖尿病和血液透析。上行感染很少引起腎皮質膿腫。開始形成小膿腫隨後逐漸擴大並融合成充滿膿液的厚壁炎性腫塊。最後可穿破腎被膜形成腎周膿腫。大多數腎皮質膿腫累及單側（97％），並好發於右側（63％）。

疾病病因

致病菌有革蘭陽性球茵和革蘭

陰性桿菌或結核桿菌。多在腎結石、腎結核、腎盂腎炎、腎積水等疾病的基礎上．並發化膿性感染而形成。

診斷檢查

膀胱鏡檢查可見患側輸尿管口噴膿尿。B型超聲顯示為腎盂積膿。排泄性尿

路造影或放射性核素腎圖提示患側腎功能減退或喪失。右側腎積膿需與化膿性膽囊炎鑑別。檢查：

實驗室檢查

血象示中等度到重度白細胞升高和核左移。在膿腫尚未破入腎盂腎盞之前，尿液正常，尿培養無菌生長，血培養常陰性。根據腎臟病變，腎功能損害的嚴重程度，血清肌酐和尿素氮可正常或升高。並發於糖尿病的腎臟腫患者尿糖陽性、血糖升高。

影象學檢查

對腎皮質膿腫的診斷及鑑別診斷須做影象學檢查。排泄性尿路造影通常僅能發現一些非特異性的改變，腎皮質膿腫增大時，可發現占位性病變的影象。鎵（Ga67）枸椽酸鹽和銦In111示蹤的白細胞作放射性同位素掃描對診斷有幫助。腎皮質膿腫融合併形成充滿膿液的厚壁腫塊時，腎B超檢查可證實。但在膿腫形成的初期，腎超音波檢查易將腎膿腫誤診為腎腫瘤。同樣，腎動脈造影也不能將腎膿腫與缺血性或囊性腎腫瘤相鑑別。診斷腎膿腫最準確的影象學檢查是CT掃描。在超聲或CT指導下進行穿刺吸膿不僅可明確診斷和確定致病菌，同時也可建立引流通道進行治療。

臨床表現

腎皮質膿腫好發於20～40歲的中青年患者，男女比例為3∶1，典型

的臨床特徵為發病急驟、寒戰、發熱、腰痛、肋脊角壓痛，在病程早期，膿腫尚未破入腎盂腎盞之前，不出現泌尿系症狀。體格檢查有時可發現腰部腫脹，側腹部痛性腫塊以及生理性脊柱前凸消失。腎積膿的臨床表現主要為全身感染症狀，如畏寒、高熱，腰部疼痛並有腫塊，病程長者可消瘦、貧血。如尿路為不完全性梗阻、膿液沿輸尿管排入膀胱而出現膀胱炎症狀。

腎皮質膿腫好發於20～40歲的中青年患者，男女比例為3∶1，典型的臨床特徵為發病急驟、寒戰、發熱、腰痛、肋脊角壓痛，在病程早期，膿腫尚未破入腎盂腎盞之前，不出現泌尿系症狀。體格檢查有時可發現腰部腫脹，側腹部痛性腫塊以及生理性脊柱前凸消失。

治療

傳統的治療措施是抗生素

與手術引流相結合。最近單用抗生素已成功地治癒了腎皮質膿腫（特別是金黃色葡萄球菌引起的）。被推薦用於金黃色葡萄球菌感染的抗生素有新青黴素Ⅱ和新青黴素Ⅲ，100～200mg/kg，靜脈注射，每4小時1次。萬古黴素，每次1g靜脈注射，每12小時一次。先鋒黴素Ⅴ，每次2g，靜脈注射，每8小時1次。上述抗生素可輪換使用，靜脈注射連續10～14天，然後改為口服，連續14～28天。如果治療48小時後，病情無好轉，再應考慮為耐藥菌株感染或合併有其他疾病，如腎周膿腫。此時需在超聲或CT引導下經皮膚膿腫穿刺引流，如果引流後病情仍無明顯改善，則需進行外科手術。

預防保健

積極處理金黃色葡萄球菌的感染。

1.足量有效的抗生素。常見致病菌為金葡球菌，

可選用青黴素和頭孢類抗生素，耐藥菌株感染宜選用耐酶青黴素和具有抗β內醯胺酶能力的其它抗菌素，如新青黴素0.5-1.0g,4次/日，頭孢唑林鈉2.0g 靜注，2次/日，頭孢呋肟1.0g，2次/日。在慢性腎盂腎炎基礎上發生的腎皮質膿腫，應根據血或尿細菌培養和藥敏試驗結果選用抗生素。

2.全身對症支持療法。

病例

收集1988年以來CT診斷13例，除2例發病在50歲以上外，余均在32歲以下，男性9例，女性4例。臨床表現患側腰部或腹部疼痛11例，發熱10例。多無明顯泌尿系症狀，13例均無肉眼血尿，1例鏡下血尿、局部觸及包塊2例，白細胞計數增高7例，病程3d～3月。手術證實3例，餘10例經內科抗炎治療後，複查B超和CT、病變明顯吸收5例，基本乃至完全消失5例。10例均在初檢後2周至2月內做B超複查，6例再行CT檢查，其中2例分別隨訪2、5年。 CT檢查分別使用GE9000Ⅱ及Shimadzu4500T型CT掃描機，層厚和間距均為10mm。首檢時全部病例做平掃及增強檢查。

結果

5例腎膿腫均和腎周圍膿腫並存，合併肝、脾膿腫各1例，腎臟增大5例，移位3例。未成熟的腎及腎周圍膿腫4例，平掃表現為類圓形或不規則形態的等低混雜密度灶，腎及腎周圍病灶成一體。增強掃描腎質及腎周囊液化的病變區呈中度不均一強化，液性低密度區無增強(圖1)。成熟的腎及腎周圍膿腫1例，平掃為右腎中上極橢圓形均一液性低密度灶，可見2～3mm厚薄均勻的等密度膿腫壁，延及肝腎隱窩，侵犯肝右葉。增強後膿腫壁和腎質的強化程度一致(圖2)。5例均有廣泛的腎筋膜和/或橋隔增厚，3例侵及腰方肌，腰大肌，無1例發現氣體或腎結石及鈣化。左腎未成熟膿腫。增強掃描左腎中上極後方類圓形低密度灶，穿破腎包膜，擴展至腎後旁間隙，在此間隙內的病灶液化壞死明顯

右腎成熟的膿腫。增強掃描及冠矢狀位重建顯示了膿腫全貌及對肝右後葉的累及 1例孤立性腎周圍膿腫，平掃顯示右腎向前外方移位，其內後方見大片液性低密度區，間以多數等密度粗大間隔，病變擴展至腎後旁間隙並累及背側肌群。增強掃描示膿腫間隔有中度增強，右腎功能低下(圖3)。

孤立性腎周圍膿腫。增強掃描右腎向前外後移位，其內後方巨大不規則液性低密度區，間以數個輕中度強化的間隔

1例腎周圍炎平掃表現為右腎中部後緣局限性丘樣隆起，增強掃描呈中度均一強化的新月形病灶。

2例腎臟炎性腫塊，平掃腎臟增大，局部變形、外突、病變呈不均質或等密度腫塊，壓迫腎盂及部分腎盞，向外延伸至腎旁間隙，邊界不清，伴有明顯腎筋膜增厚。增強檢查呈中度或明顯不均一強化的類圓形實性腫物，無明顯液化壞死區(圖4，5)。1例經抗炎治療後吸收，1例由手術證實。右腎炎性腫塊，平掃右腎中下極前方等密度腫塊腎盂閉塞

同圖4病例。增強掃描呈實性腫塊，中心有斑片樣低密度灶

急性腎葉性腎炎4例，單葉性損害3例，多葉性損害1例。平掃腎葉性腎炎呈楔形或扇形略低密度者2例，呈等密度或略高密度者2例。注射造影劑後，全部病灶顯示為楔形或扇形低密度，有中等程度不均一強化，但明顯低於周圍正常腎質的增強，界限清楚或較清楚。

討論

腎及腎周炎性病變常由革蘭氏陰性桿菌引起。病變初期為急性腎葉性腎炎，也稱急性局灶性細菌性腎炎或化膿性腎盂腎炎等，病變局限於腎實質內為蜂窩織炎。隨病程進展，病變可向內侵及腎盂、腎盞，向外可突破腎包膜，累及腎周圍間隙及腰方肌等背部肌群。如病灶無明顯液化，即表現為腎臟炎性腫塊，反之則發展成腎及腎周圍膿腫。急性腎葉性腎炎增強掃描具有典型、特徵性表現，即病變呈楔形或扇形的低密度“葉性損害”，如累及多個腎葉，則可觀察到多個類似的病灶。成熟的腎膿腫呈圓形或橢圓液性低密度灶，有完整的膿腫壁，厚薄均勻，增強掃描壁有明顯強化。未成熟的腎及腎周圍膿腫的診斷有時會遇到困難，增強掃描呈類圓形或不規則狀的“非葉性損害”，有中度不均一強化，如發現腎周圍間隙內有較明顯的液性低密度區及周邊的膿腫壁，腎筋膜和橋隔增厚等徵象，診斷不難成立。如病灶僅有中心部分，且較小的不規則液化壞死區則須注意和腎癌鑑別。腎臟炎性腫塊的診斷困難，平掃及增強表現為腎臟及其相對應腎周圍間隙內的局限性、實質性腫塊，有明顯的占位效應及中度不均一強化，和腎癌表現類似，其診斷應密切結合臨床。

CT初診除對2例腎臟炎性腫塊和1例未成熟的腎及腎周圍膿腫未能完全肯定診斷，而建議抗炎治療後複查以除外惡性腫瘤、余病例均作出正確診斷。13例中4例行IVP檢查，3例擬診為腎臟占位性病變，1例提示結核。B超檢查了所有病例，其中7例擬診為腎臟占位性病變或混合性占位，4例擬診為腎癌。CT在診斷炎性腫塊和部分未成熟的腎及腎周圍膿腫時應注意和腎癌、黃色肉芽腫性腎盂腎炎及腎臟炎性假瘤等相鑑別，以下幾點有助於本病的診斷：(1)多為青年人發病，起病急驟，有發熱乃至高熱等膿毒症表現。(2)CT和B超等影像學檢查發現腎臟及腎周圍間隙廣泛病變而病人卻無明顯泌尿系症狀。(3)增強掃描能更好顯示病變的特點及液化壞死區，從而有助於診斷。(4)短期強化抗炎治療有效。腎臟炎性假瘤和黃色肉芽腫性腎盂腎炎術前常被誤診為腎癌，前者對抗炎治療不敏感，後者如有慢性泌尿系感染史及腎盂內鹿角狀結石則有利於診斷。　　

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