脾損傷

脾損傷（splenic injury）是腹腔臟器損傷的常見損傷器官之一，脾臟損傷的發生率在各種腹部創傷中高達40%～50%。交通事故造成的脾破裂居首位（占50%～60%）。在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10%，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%，脾臟破裂病情比較兇險，又因常合併其他臟器的損傷，臨床表現複雜，要求診斷及時，處理恰當，否則可危及生命。

基本介紹

• 中醫病名：脾損傷
• 就診科室：普通外科
• 常見病因：外傷性脾損傷、醫源性脾損傷和自發性脾損傷等。
• 常見症狀：低血壓和失血性休克、腹痛等。
• 傳染性：無

病因

根據脾臟損傷的病因，可分為外傷性脾損傷、醫源性脾損傷和自發性脾損傷三類，其中85%以上的脾損傷由外傷引起，醫源性脾損傷和自發性脾臟損傷不足15%。

臨床表現

1. 低血壓和失血性休克

隨著失血量的增加，患者會出現煩躁、口渴、心悸、呼吸急促、皮膚蒼白、四肢冰冷等失血性休克症狀。體檢發現患者的血壓進行性下降、脈搏快而弱等。創傷後應激狀態和合併其他臟器的損傷對脈搏和血壓可能會有影響。如合併十二指腸破裂，腹膜受到十二指腸漏出的消化液刺激，早期出現低血壓、脈速等表現，經過短時間可好轉，但隨即又會出現惡化。

2. 腹痛

最常見，多因外傷所致的腹部軟組織損傷等引起，而脾臟損傷所致的脾被膜感覺神經刺激常不能引起患者的重視。如傷情嚴重可突發劇烈的腹痛，自左上腹擴展至全腹，此系脾破裂出血的擴散對腹腔產生刺激所致，提示病情嚴重，結局不良。

3. 噁心嘔吐

較常見，尤其是發病初期。主要是由於出血刺激腹膜自主神經所致。如果症狀明顯加重，還提示可能合併消化道穿孔、腹膜炎。

4. 腹脹

多因出血所致。少量出血早期可能沒有明顯的腹脹，隨著時間的延長，由於腹膜炎出現，可導致腸麻痹加重腹脹。

檢查

1. 超聲檢查

是首選方法，具有無創、經濟、快捷等優點，能顯示破碎的脾臟、較大的脾包膜下血腫及腹腔內積血。有助於觀察脾臟損傷的程度、分型等，可以幫助動態觀察病情的發展。

2. 實驗室檢查

脾破裂出血時血常規紅細胞計數、血紅蛋白等呈進行性下降，白細胞計數可略微升高，其他檢查如電解質、凝血功能、血型、澱粉酶等也應作為腹部外傷的常規檢查，有助於鑑別診斷其他合併傷，判斷病情。

3. 腹腔穿刺和腹腔灌洗

對診斷腹腔內有無臟器損傷和哪一類臟器損傷有很大幫助。如抽出液體為新鮮不凝血或血性液體，證明腹腔內臟器出血，如果抽出液體混濁則是胃腸破裂的特徵。

4. X線檢查

有助於判斷腹腔內出血、有無合併胃腸道等空腔臟器的損傷。

5. CT檢查

能清楚顯示脾臟的形態和解剖結構，對診斷脾臟實質裂傷或包膜下血腫的準確性很高。

6. 核素掃描

可採用99m鎝膠態硫掃描或γ照相等技術診斷脾損傷，方法安全。

7. 選擇性腹腔動脈造影

是一種侵入性檢查，操作較複雜，有一定危險性。但診斷脾破裂的準確性頗高，能顯示脾臟受損動脈和實質的部位。僅用於傷情穩定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。

8. 磁共振成像

一般不用於急診診斷，僅限於病情穩定、診斷困難的患者。檢查出血和血腫有優勢。

9. 腹腔鏡檢查

適用於診斷困難而剖腹指征不明確的患者，可同時作為一種治療手段。

10. 診斷性剖腹探查術

少數病例既不能除外腹部損傷，又不能進行特殊檢查，病情有逐漸惡化趨勢，為了明確診斷和及時治療而採用

診斷

外傷性脾破裂根據外傷史、臨床表現以及腹腔穿刺及影像學檢查，正確率高達90%。

鑑別診斷

出血量少，症狀輕微的脾臟損傷易被忽視。外傷所致的多發性臟器損傷的症狀也不易同脾臟破裂區分。自發性脾損傷常不能在術前確診。

1. 肝破裂

在各種腹部損傷中占15%～20%，右肝破裂較左肝多見，肝破裂的致傷因素，病理類型，臨床表現都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現為腹腔內出血和出血性休克，脾破裂時血性腹膜炎所致的腹膜刺激征大多不明顯。但肝破裂後可能有膽汁進入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂後，血液有時通過膽管進入十二指腸，患者出現黑便或嘔血。B超是診斷肝脾破裂的首選方法。

2. 左腎破裂

主要表現為左腰部疼痛，偶爾可以在左腰部摸到包塊，腰肌緊張，常有血尿，B超檢查有助於鑑別，腎盂造影可以確定診斷。

3. 胰腺損傷

多發生在胰腺體、尾部損傷，血、尿澱粉酶升高有助於鑑別。

肝破裂、左腎破裂、胰腺損傷等有時可與脾損傷同時存在，因此證實有這些損傷存在時並不能排除合併脾損傷。此外，腹腔內惡性腫瘤破裂出血或異位妊娠（宮外孕）破裂出血也常需與脾破裂鑑別。

治療

採用個體化的治療原則，輕度損傷可以保守治療，較重的損傷需要及時有效的手術治療。進行脾保留手術應該遵循以下原則：①先保命再保脾；②年齡越小越優先選擇保脾；③根據脾臟損傷的程度、類型選擇最適合術式；④必要時聯合套用幾種術式更為安全；⑤脾保留手術後要注意嚴密觀察和隨訪患者；⑥遇有老齡患者、主要器官功能低下或障礙、嚴重感染、腹部複雜多發傷、凝血酶原時間延長者，為避免造成意外，可以考慮脾切除術。

併發症

主要有腹腔內出血、繼發脾囊腫、脾膿腫以及手術相關的併發症，如術後出血、腹腔感染、肺部感染、胰瘺、脾熱和脾切除術後兇險性感染等。

預後

取決於脾損傷的程度、診斷是否及時和出血速度、失血量的多少、合併傷的輕重等。脾破裂死亡率為3%～23%，合併脾蒂或大血管損傷死亡率可高達70%。如未及時治療，90%以上由於失血性休剋死於心臟、肺、腎等重要器官的衰竭。合併臟器損傷越多死亡率越高。