此術為目前美國和加拿大等國用來修復完全性直腸脫垂的最常見手術，因此已積累了大量的手術經驗。Ripstein認為嚴重脫垂是直腸失去附著物而成為直管時發生的一種腸套疊，因此此手術是保持排便時直腸固定在骶骨凹。
基本介紹
- 中文名：脫肛手術療法
- 主要目的：用來修復完全性直腸脫垂
- 使用國家：美國和加拿大等國
- 類型：手術療法
手術介紹,手術分類,
手術介紹
操作方法：此術式主要用標準形式將直腸鬆動，向下到尾骨尖，從骶骨岬水平之上，切開左側或右側腹膜，向下到達凹陷處，確認直腸被完全松解後，用不吸收線將長方形網織物的游離端與骶前筋膜在骶骨岬下約5cm距正中線約1cm處縫合。在這個過程中，必須注意在直腸後能插入兩個手指，然後將直腸向上拉緊，懸帶上下緣用不吸收線與直腸縫合，以防懸帶在腸管上，上下滑動,必須注意不要穿透整個腸管。如果直腸出現稜角，可以在直腸系膜和腰骶區域之間進行“鉤拉”縫合。然後將懸帶埋於盆腔腹膜底下,用3個0號腸線連續縫合腹膜缺損以覆蓋之。
手術分類
瘢痕支持固定術
操作方法：在腰俞穴麻醉下，病人取截石位，於齒線上1.5cm處，直腸壁左右兩側，用長止血鉗，沿直腸縱軸縱形垂直夾住直腸黏膜5cm～6cm。然後用圓針1號絲線，於止血鉗下，按每段1ml，分段貫穿結紮。再用1：1的消痔靈注射液(消痔靈和利多卡因各為1份)於黏膜下注射，注射量約5ml～10ml。以同樣方法操作於對側。術畢於肛內放消炎痛栓一枚。
肛管直腸縮窄術
是用銀質小環植入肛周皮下組織內，使鬆弛的括約肌縮緊，適用於老年人和全身情況不好的不能做大手術的病人。
操作方法：病人取截石位，腰俞穴麻醉下，在肛門前方和後方中線，距肛門緣3cm處，各作一長1cm切口，將15～17號粗長針由肛門後方切口沿肛門半周，穿過肛門一側皮下組織，由前方切口穿出。對側同法穿過一針，於是二針並列，兩端都由肛門前方分別插入一個針，並由針的另一端穿出，再將二針抽出，將銀絲留於肛門周圍，兩端由肛門後方切口穿出，助手將食指近端關節伸入直腸手術者牽緊銀絲，使肛門縮緊。在肛門後方將兩側扭緊，切除銀絲斷端，並用止血鉗向後扭曲，使斷端埋於皮下組織中，最後縫合切口。近幾年來，多用矽橡膠帶替代銀絲。
肛門緊縮術
操作方法：病人於術前一天晚上，月巴皂水灌腸一次。當天早用生理鹽水作清潔灌腸，給予少渣飲食，口服腸道抗菌藥。術前常規準備，在腰俞穴麻醉下，病人取截石位，肛門常規消毒，於肛門後緣2cm～3cm沿肛緣半周作弧形或“V”形切口，切口長度按肛門鬆弛程度而定，如肛門鬆弛在3橫指以上者，可緊縮肛門全周的1/2;如肛門鬆弛3橫指以下者，切開皮膚和皮下組織，將皮辦游離至齒線處，並將游離的皮辦向上牽拉，推入肛門內，露出肛門外括約肌淺層、肛尾韌帶和肛管後三角，用1號絲線將鬆弛的兩側外括約肌淺層牽拉重合，縫合2針。閉合肛管後三角間隙。然後將肛門皮膚作全層對口縫合，以肛管內可伸入兩指為度。最後，將游離的皮辦從肛門內拉出，作菱形切除，使肛管內切口對合良好，一般不縫合。如有明顯出血者，可縫合1～2針，肛管內放入油紗條壓迫，外敷紗布，包紮固定。
線狀烙法
此法是用燒灼器將下脫的部分黏膜燒烙枯乾，使黏膜與肌層粘連。擴張肛門後將脫出部分牽出肛門，以鉗固定,鉗下方圍以紗布，擦乾黏膜，將黏膜烙成4～5個縱溝，上起於脫出黏膜上部，下止於齒線上方1.25cm。直腸前部中線不宜燒灼，以免損傷腹膜，應通過黏膜，燒烙到肌層，然後將脫出部推入直腸，放入凡士林紗布。有的不將黏膜牽出，以直腸窺器擴張肛管，在直腸內燒烙。燒烙後臥床數日，直腸內注入生肌油，每日服液狀石蠟，使糞便軟化。
黏膜切除縫合術
適用於肛管脫垂和直腸下部脫垂。
操作方法：在腰俞穴麻醉下，病人取截石位，由齒線上方到脫出部分上部以鉗夾起黏膜，在脫垂下部穿一縫線，切除黏膜，連續縫合，一般可切除2～3處，直腸內放凡士林紗條，術後換藥。
注射療法
注射療法主要是將藥物注射於直腸黏膜下層，造成瘢痕，使黏膜與肌層粘連固定;或注射到直腸周圍，便宜腸與周圍組織粘連固定，不再下脫。此法對病兒效果良好，也可作為成人直腸脫垂的首選療法。
以往採用的藥物和注射方法甚多，近年來採用中藥液注射治療脫肛，獲得了良好的效果。明礬脫肛液或消痔靈注射液最常用。明礬脫肛液是一種以明礬為主的藥液。中藥明礬具有收斂固澀、止血、解毒、消炎等作用。其水溶液對局部組織產生無菌性炎症，使蛋白質、膠體變性凝固，形成較強的瘢痕組織，以起到粘連固定直腸的作用。
① 直腸黏膜下注射法：適用於兒童Ⅰ、Ⅱ度直腸脫垂和無明顯肛門鬆弛者，但對直腸急性炎症、腹瀉、排便次數多者，不宜使用。
操作方法：在肛門鏡下，用裝滿藥液的5ml注射器和5號細針頭在齒線上1cm開始，刺入黏膜下層，呈多點狀或多柱狀注射，使藥液均勻地分散在黏膜下層，通過無菌性炎症產生纖維粘連。直到乙、直腸交界處的附著點固定。注射完畢，再次消毒，外蓋無菌紗布。一次總量，8%明礬注射液10ml～20ml，消痔靈1：1濃度(消痔靈原液1份加入1%普魯卡因1份)30ml～40ml。
② 直腸周圍注射法：適用於成人Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂，但對腸炎、痢疾、腹瀉和肛門直腸急性炎症患者不宜使用。
操作方法：病人局部消毒，取截石位或側臥位，在腰俞穴麻醉下，用較細的5號注射長針頭和20ml注射器吸取藥液，並囑病人作排便動作，使直腸儘量脫出肛外，以0.1%新潔爾滅液消毒直腸黏膜後，用組織鉗2～3把，固定脫出的黏膜的最高點，由此處向上作黏膜下層點狀或柱狀注射。待全部脫出的直腸注射完畢後，再行消毒，將直腸還入肛內。這時再作肛門周圍常規消毒，換6號針頭(長8cm)，分別於左右截時位3點、9點。距肛緣1.5cm處進針。先在左側刺入皮膚和外括約肌，進入坐骨直腸窩，深4cm～5cm，如針頭略有阻力，說明已達肛提肌，通過肛提肌時，針頭有落空感，即進入骨盆直腸間隙。此時，左手食指伸入直腸內，觸摸針頭部位，確定在直腸壁外和直腸旁間隙內時(男女進針深度不同，男性不超過7.5cm，女性不超過5.5cm)，然後退針緩慢注藥，呈扇形注射10ml～16ml。再換針頭，以同樣方法注射對側。最後，注射後側並使針略呈弧形，在肛門與尾骨之間刺入，沿骶骨曲進針。食指伸入直腸內引導針頭進入直腸後間隙。注射藥液5ml～10ml。
以上三點一次注射總量不超過60ml。
縱切橫縫術
將直腸黏膜縱行切開，切除多餘黏膜，再橫行縫合使直腸縮短腸腔增大，避免手術後狹窄，適用於Ⅰ度和Ⅱ度脫垂。脫垂部分牽出肛門，在其前面開一長5cm～6cm的縱切口，起於齒線上方2.5cm，切開黏膜，以鈍剪將黏膜由肌層分離。結紮止血後，將切口向兩側牽開，使縱切口為橫切口，切除橫切口兩端的多餘黏膜，再將黏膜下層和肌層縫合，以免黏膜收縮，然後縫合切口。脫垂的後面用同一方法處理，最後將脫垂部分推入直腸，直腸內放凡士林紗條。手術後直腸內注入生肌油。應斜臥排便。長沙肛泰專家說，適用於Ⅰ度和Ⅱ度脫垂。
脫出腸管切除術
直腸脫垂經會陰切除術直腸脫垂經會陰切除術(Mikulicz) ⑴切開外層腸管 ⑵縫合內、外前壁漿肌層 ⑶縫合後壁漿肌層 ⑷切開內層腸管 ⑸縫合前壁全層 ⑹縫合後壁全層 ⑺切除脫垂腸管 ⑻還納腸管 圖1 直腸脫垂經會陰切除術(Mikulicz) [適應證]直腸脫垂經會陰切除術只能切除脫出肛門外的直腸，並不能解決脫垂的原因。因此，這一手術僅適用於脫出的直腸已有嚴重的水腫、粘連、不能返納或已有壞死的病例。[術前準備]全身套用抗生素，並口服腸道抗生素以控制感染，其他同肛門環縮術。 [麻醉]硬膜外麻醉或腰麻。局麻可使炎症擴散，不宜採用。
[手術步驟]
1.體位 截石位，臀部墊高，使墜入直腸膀胱(或直腸子宮)陷凹內的小腸回入腹腔，以免術中損傷。
2.切開外層腸管 先在脫垂腸管遠端作兩針牽引線，再在距肛門緣2cm處環形切開外層腸壁。如脫出腸管較長，切口已切開腹膜，進入直腸前陷凹，與腹腔相通;如脫出腸管較短，則僅切入內、外腸管的間隙，尚未進入腹腔。切開腸壁後，結紮出血點。
3.縫合前壁漿肌層 用細絲線間斷縫合內、外兩層腸管漿肌層(脫出腸管較短者，僅有肌層縫合)，關閉腹腔。為了避免污染腹腔，可先切開外層腸壁一小部分，邊切邊縫，及時閉合腹腔。
4.縫合後壁漿肌層 以同法縫合內外腸管後壁漿肌層(或肌層)，完成外層縫合。
5.縫合前壁全層 按邊切邊縫方法，逐步切斷內層前方一半腸管，以2-0或3-0鉻制腸線全層間斷縫合內、外層腸管。此一層縫合要縫在第1層縫合線的遠端。
6.縫合後壁全層 以同樣方法邊切邊縫合後壁全層，切除脫垂的腸管。
7.還納腸管 用手指逐漸將腸管送入肛門內，完成手術。
8.包紮 肛管內放置一油紗布卷，卷內置一1cm直腸的較膠管，再以無菌敷料包紮。
[術中注意事項]
1.脫出腸管的內、外兩層之間可能有腹膜腔，切除前須注意檢查有無小腸墜入。如有，應先將其返納。
2.切除前必須先縫牽引線拉住;切除脫出的直腸時要邊切邊縫，切不可先切除後縫合，以免內層腸管回縮至腹腔。
[術後處理]1.術後臥床休息10～14日。2.少渣飲食。3.口服鴉片酊0.5ml，每日3次，保持便秘7～8日左右，以利切口癒合。4.在術後1周左右開始局部用硫酸鎂濕敷，或用1∶5000高錳酸鉀液熱水坐浴，促使水腫消退。5.術後繼續套用抗生素控制感染。
