胸壁腫瘤切除術後胸壁缺損的重建是指用良好血運的組織閉合所有殘腔和空腔，根據需要重建胸壁骨骼的連續性和穩定性，立即或預先確定用何種良好血運的組織覆蓋缺損部位。
基本介紹
- 中文名：胸壁腫瘤切除術後胸壁缺損的重建
- 外文名：resection of tumors of chest wall and reconstruction
- 所屬科室：胸外科
- 類型：胸壁手術
- 套用：胸壁腫瘤手術治療
別名,關於胸壁腫瘤,ICD編碼,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,1.胸壁腫瘤切除,2.胸壁重建術,術中注意要點,術後處理,併發症,1.胸壁缺損修復處反常呼吸,2.呼吸道感染,3.胸壁重建部位感染,
別名
胸壁腫瘤切除後重建；胸壁腫瘤切除，胸壁重建；胸壁腫瘤切除後胸壁缺損修復重建；胸壁腫瘤切除和重建；
關於胸壁腫瘤
胸壁腫瘤指發生在胸廓骨骼和軟組織的腫瘤。乳腺腫瘤不在此範圍。
胸壁腫瘤分為良性和惡性腫瘤兩大類。惡性腫瘤又分為原發性、轉移性兩類。轉移瘤包括遠隔器官惡性腫瘤轉移和鄰近器官組織如肺、胸膜、縱隔、乳腺等惡性腫瘤直接侵犯胸壁。
胸壁腫瘤約占全身原發腫瘤的2.0%，其中惡性腫瘤占50%～80%。惡性腫瘤最常見的為惡性纖維組織細胞瘤，軟骨肉瘤，橫紋肌肉瘤，骨髓瘤。胸壁原發骨腫瘤85%在肋骨，15%在胸骨。臨床症狀取決於腫瘤大小、部位、性質及與周圍組織的關係。常見的症狀和體徵為疼痛和局部腫塊。
除病史及體格檢查外，還要攝胸部X線片，斷層攝影等必要的檢查。胸壁軟組織腫瘤X線片的特點為陰影密度不高。切線位片瘤體中心位於側胸壁，瘤體與胸壁成鈍角。骨良性腫瘤一般為圓形、橢圓形，骨皮質無斷裂。骨軟骨瘤常見在肋骨骨髓區內，頂部呈圓形或菜花狀，境界銳利，有不規則鈣化軟骨帽，瘤內有點狀鈣化。軟骨瘤常發生在肋骨與肋軟骨交界處，腫瘤有分葉，受累骨膨脹，骨皮質變薄，內有點狀鈣化，難與軟骨肉瘤鑑別。骨纖維結構不良，常發生在後側肋骨，始自嬰幼兒期，常到青壯年才發現，病灶呈局限性膨大，骨皮質變薄，病變區呈磨玻璃樣變。肋骨骨巨細胞瘤有皂泡狀透亮區，骨皮質薄如蛋殼。惡性腫瘤X線所見，主要為侵蝕性骨破壞，呈篩孔樣、蟲蝕樣，可見溶骨或成骨性改變，邊緣較毛糙，骨皮質缺損、中斷或病理性骨折。軟骨肉瘤起自骨髓部分，呈分葉狀腫塊，邊緣不清，內有點狀或斑狀鈣化灶。骨肉瘤X線表現分為溶骨型、成骨型及混合型3種。成骨型有放射狀排列的新生針狀骨小梁，邊界不清。Ewing肉瘤占原發性胸壁骨腫瘤的12%，X線片見骨呈斑片狀破壞，含有溶骨和增生區，骨膜增生呈層狀，稱“蔥皮”樣改變。MRI可將腫瘤與血管區別，應採用不同平面了解腫瘤情況。活檢是診斷的可靠方法，應注意惡性腫瘤常有良性部分，多部位、足夠組織取材是正確診斷的關鍵。胸壁腫瘤的診斷十分重要，它決定治療方法的選擇。
手術切除是原發性胸壁腫瘤的重要治療方法。原發惡性腫瘤應廣泛切除。切緣距腫瘤4cm者，5年生存率為56%；距腫瘤2cm者，5年生存率僅為29%。胸骨腫瘤可部分或全部切除胸骨，必要時切除兩側鎖骨頭。胸壁轉移瘤切除的價值尚有爭議，腫瘤發生壞死或潰瘍為手術指征，此種手術在一定程度上是為改善生活質量。
胸壁腫瘤切除後重建取決於很多因素，其中缺損部位和大小最重要。缺損面最大徑線小於10cm，特別是位於後胸壁者，有較厚的肌層保護，可不作胸壁重建。胸壁缺損範圍較大者，特別位於前胸壁或外側胸壁者，則必須進行胸壁重建。重建的要點：①選擇適當的材料重建硬性胸壁，恢復胸壁的堅固性和穩定性；②用軟組織和皮膚覆蓋在重建的硬性胸壁上，保持胸腔的密閉性。
胸壁重建材料較多，有生物材料及人工材料兩大類。見表5.2.2.1-1。
理想的代替骨性胸壁的人工材料應具備：①有很好的支撐力，能防止胸壁浮動、反常呼吸的發生；②不發生鬆脫，能長期埋藏在體內；③能透過X線。
生物材料特別是自體組織無異物反應。其缺點為支撐力弱，取材受限，手術操作較複雜，不適宜大範圍胸壁缺損。
隨著生物工程和組織工程的進展，組織工程骨已套用於臨床。現在國內已有報導利用異體肋骨經去細胞、去抗原、部分脫鈣和凍乾處理，製成異體肋骨生物衍生骨支架；再採集、分離自體骨髓幹細胞，經定向誘導分化為成骨樣細胞後，與上述骨支架材料聯合培養，待細胞在骨支架內生長後（約需1周時間）套用於人體，術中將組織工程肋骨移植於胸壁缺損處，效果良好。
人工材料可自由設計取材，不受大小的限制，但有異物反應，易感染，不能隨呼吸運動伸展，可有鬆脫、破裂及發生疼痛的缺點。故目前對金屬、有機玻璃、矽橡膠等人工材料已漸棄用。聚四氟乙烯（Gore-Tex）片是較好的胸壁重建材料，抗張能力強，切割縫合均較方便，具有一定的組織相容性及抗感染能力，發生感染後亦不必取出。
單純深部胸壁組織缺損，骨性胸壁重建後，可利用淺層的肌肉及皮膚覆蓋、縫合。當胸壁為全層缺損且範圍較大時，則須在硬性支持材料上，用各種帶蒂肌瓣（胸大肌、背闊肌、腹直肌等）或帶蒂大網膜覆蓋及游離植皮等方法修復。大網膜有豐富的血管網，易生成新生血管，並有豐富的淋巴管，有吸收滲液的作用，抗感染能力較強，是較理想的修復材料。
ICD編碼
34.4 01
適應症
胸壁腫瘤切除術後胸壁缺損的重建適用於：
1.胸壁原發良、惡性腫瘤均應手術切除。
3.胸壁轉移瘤出現壞死，潰瘍，或為緩解疼痛症狀，改善生活質量可考慮手術治療。
禁忌症
胸壁轉移瘤範圍廣，且原發腫瘤未能控制。
術前準備
1.常規呼吸功能、心血管功能檢查。
2.大塊胸壁切除後，易造成呼吸困難及肺部感染。對呼吸道有感染者，術前應積極控制。
3.腫瘤局部有炎症或感染時，術前應給予抗生素治療。
4.胸壁惡性腫瘤術前根據病理類型給予放療或化療。
5.預計需要做胸壁大塊切除者，術前必須做好重建胸壁的物質準備。
麻醉和體位
手術步驟
1.胸壁腫瘤切除
（1）切口：根據腫瘤的範圍，在腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時，可沿瘤體的長徑作切口。若腫瘤已累及皮膚，應沿瘤體的長徑作梭形切口，切緣距腫瘤3cm以外，連同受累的皮膚、肌層與腫瘤一併切除。
（2）顯露腫瘤：良性腫瘤處的肌層未受侵犯時，將正常的肌層向兩側游離開，顯露出腫瘤。
惡性腫瘤除將受累的肌層一併切除外，顯露腫瘤的範圍要大，包括瘤體上下的正常肋骨。
（3）切除腫瘤：多數良性腫瘤僅切除腫瘤組織或腫瘤侵犯的肋骨即可。
惡性腫瘤則需在腫瘤旁正常的肋間切開，伸入手指，從胸腔內探查腫瘤的範圍，連同病變上下各一根肋骨、壁層胸膜、肋間組織及該區域引流淋巴結整塊切除，兩端切斷處應距腫瘤4cm以上。如病變已侵及肺表面，可做適當的肺部分切除。
胸骨腫瘤應完全或部分切除胸骨，應游離未受累的胸肌至肋軟骨與肋骨交界處。胸骨完全切除時，須顯露上至胸鎖關節，下達肋弓。避免損傷胸膜。
胸壁缺損小，依層縫合切口。胸壁缺損較大時，須做胸壁重建。
2.胸壁重建術
（1）原則：用良好血運的組織閉合所有殘腔和空腔；根據需要重建胸壁骨骼的連續性和穩定性；立即或預先確定用何種良好血運的組織覆蓋缺損部位。
（2）胸壁軟組織重建：常使用帶蒂肌瓣或肌皮瓣。具有使用方便、血運好，不易發生感染的優點。包括：
胸大肌瓣（pectoralis major muscle flaps）：血運供應來自胸肩峰動脈和內乳動脈的肋間穿支，留其中之一即可保證血運。適於腋中線以前至胸骨處胸壁缺損，亦可用於胸腔內轉移肌瓣。
背闊肌瓣（latissimus dorsi muscle flaps）：血運主要由胸背動脈或肋間動脈和腰動脈穿支節段性供應。該肌瓣用於前側胸壁缺損重建。該肌瓣自根部切斷向後下反轉，保留動脈穿支，修補胸廓下部脊柱旁的胸壁缺損。
腹直肌瓣（rectus abdominis muscle flaps）：供應血管主要為腹壁上血管。該肌瓣用於修復前胸壁和側胸壁缺損。
胸骨切除後，將兩側胸大肌游離，保留胸肩峰血管蒂。右側胸大肌肱骨結節附著處部分切斷。用右側胸大肌向缺損處內翻，消滅殘腔，然後縫合兩側胸大肌。
（3）大網膜游離轉移至胸壁：於腹部取正中或旁正中切口，切斷胃網膜左動脈，以胃網膜右動脈為供血血管制成帶蒂網膜瓣。經皮下隧道上提至胸部創口內。為上提網膜所製作的隧道要寬闊，以免壓迫阻礙網膜動、靜脈的血流。縫合腹膜及腹壁切口。然後用3-0滌綸線將網膜瓣覆蓋縫合在Marlex網上。
胸壁軟組織缺損重建還可利用前鋸肌，斜方肌。女性患者有時可用同側或對側乳房轉移修補缺損。亦可用肺與缺損周邊縫合固定，封閉胸腔。低位胸壁缺損，可將膈肌拉至缺損處修補。
（4）胸壁骨性重建：大範圍胸壁缺損的重建，缺損部要有支持材料，滌綸布、自體肋骨、Marlex網、2mm厚聚四氟乙烯Gore-tex片，均為較理想材料，如用滌綸布與缺損肋骨斷端及肋間肌縫合固定。
也可將自體肋骨縱行劈成兩半，架橋固定在缺損肋骨的兩端。加強胸壁的穩定性，減輕反常呼吸。
有人用Marlex網縫合在胸壁缺損的肋間肌及肋骨殘端上。
還可將創口兩側的皮膚予以適當游離後，儘量拉近予以縫合。如皮膚不能對合殘留缺損，自大腿切取中厚皮片於缺損處行游離植皮。
各種胸壁重建術均應安放橡皮引流管或引流條，已進入胸腔者均安放胸腔閉式引流管。
手術完畢要作適當加壓包紮，鬆緊應適度。
術中注意要點
1.胸壁惡性腫瘤切除範圍要充分，以提高外科治療效果。
2.用Gore-tex聚四氟乙烯或Marlex網等作為胸壁缺損支持材料，應保持在最大張力下與缺損邊緣組織縫合。
3.胸壁缺損需用帶蒂肌瓣或肌皮瓣修復時，應充分考慮胸壁有無放射性損傷或其他損傷，以保證所轉移肌瓣有足夠的血運。
術後處理
1.大塊胸壁缺損重建後，如有反常呼吸，影響呼吸功能，可用呼吸機支持呼吸1～5d，待胸壁穩定後，可拔除氣管插管。
2.術後有效引流胸腔。胸壁組織間引流也要充分，防止滲液多，影響胸壁重建處的癒合。
3.術後套用抗生素；充分止痛；積極輔助排痰，減少呼吸道併發症。
併發症
1.胸壁缺損修復處反常呼吸
常發生於大範圍胸壁缺損修復後。遇此情況，應儘早用呼吸機支持呼吸。
2.呼吸道感染
是排痰困難的結果，術後必須加強呼吸道管理。
3.胸壁重建部位感染
手術區滲液多，若引流不暢，積聚形成感染。另外，人工材料的置入增加了感染的因素。為了防治感染，除術中嚴格無菌操作外，對有感染的胸壁手術，避免用人工材料進行胸壁重建。一旦發生感染，應作充分引流，必要時取出人工支持材料。
