胃癌根治術，又稱為胃癌治癒性切除術，是指原發腫瘤連同轉移淋巴結及受累浸潤的組織一併被切除，無腫瘤殘存，從而有可能治癒的手術。
基本介紹
- 中文名：胃癌根治術
- 外文名：radical operation for carcinoma of stomach
名詞介紹,手術步驟,手術要點,腫瘤分型治療,術後飲食注意,
名詞介紹
嚴格地說，此種手術命名是針對手術性質而言，此是前提。在臨床上，又可按其首首都而徹底性分為絕對根治術和相對根治術兩種，前者是指手術清楚有足夠的安全範圍，如第一站淋巴結有轉移，手術超越此站，做包括第二站淋巴結的清除術，而相對根治術是指淋巴結清掃，僅至已有轉移的站別，而未超越此站。嚴格地說，已有漿膜侵犯的胃癌，由於腹腔內已有腫瘤細胞逸出種植的可能，因此即使施以根治術，也只能是相對根治術。
手術步驟
1、上腹正中切口
2、探查
首先探查肝脾和盆腔有無轉移結節。然後探查胃，腫瘤大小形態、注意腫塊距離幽門和賁門的距離，特別注意賁門的位置需要靠胃管確定。切開肝胃韌帶無血管區，探查與胰腺的關係。幽門部腫瘤要注意與肝十二指腸韌帶的關係。提起橫結腸，觀察結腸中動脈是否被侵犯。如果有大量腫大淋巴結，要特別注意胃左動脈根部，還有多大間隙。根據探查結果，判斷腫塊能否切除，切除難點何在，淋巴結清掃範圍。
3、順序
從左向右，從下向上，從前向後一次探查。
4、網膜囊切除
首先是將大網膜從橫結腸上分離，這應該是比較容易的，然後是分離橫結腸系膜前葉，此處最容易分破，應該電刀分離與鈍性分離相結合，其中鈍性分離最好用不帶電的電刀頭左右橫行劃開，這樣既節約時間，又可以保證分離平面平行推進，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下緣最好先分離胃胰韌帶，然後自右向左分離。
5、幽門
在幽門下，有胃網膜右血管根部，幽門下淋巴結及幽門靜脈。
先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時你可以發現，胰腺有一個向上的凸起，凸起的頂端是網膜右血管根部，沿凸起 向上時動脈，而靜脈則向下。由於網膜右靜脈與右結腸靜脈匯合成乾，應該先將其結紮，然後向上銳性分離幽門下淋巴結，最後於十二指腸下緣，緊貼十二指腸壁向右撐開，便可根部結紮網膜右動脈根部，同時避開了密集的幽門下靜脈。
6、十二指腸殘端
對於幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運，肝十二指腸韌帶。對於無法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。然後切開十二指腸上下緣腹膜，分離十二指腸後方，確定可以保留的長度，並且與肝胃韌帶無血管區開口雙向探查腫瘤與胰腺的關係。
關閉殘端後，十二指腸游離殘端長度不應大於1厘米，以保證良好的血運。對於血運不佳、閉合後有滲漏的病例，應該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術，關腹前必須再次觀察殘端情況。
7、小彎側清掃
由於胃癌多發於小彎側，因此小彎側清掃是根治術的重點。清掃的範圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪？最主要的就是清掃順序。
手術要點
1.體位、切口平臥位，在一般情況下施行全胃切除術可經上腹正中切口完成，即上自劍突向下繞臍達臍下2cm，必要時切除劍突可獲得充分顯露。如開腹探查發現腫瘤較大累及賁門或食管下段時，可採用胸腹聯合切口，左側墊高45°，經左第7肋間進胸。
2.探查開腹後，探查過程與手術操作一樣要堅持無瘤操作技術原則。不直接觸及腫瘤。探查順序由遠及近按一定程式進行。首先由膀胱直腸窩開始，檢查該窩有無腫瘤種植，卵巢有無轉移(Krukenberg tumor)，然後探查肝臟膈面、髒面、肝門、脾門、胰體尾部。最後重點檢查胃部。用卵圓鉗提起胃以儘量減少瘤細胞的擴散。當癌已浸出漿膜外時，套用於紗布覆蓋封閉。再檢查腫瘤浸潤範圍，移動性，與胰腺、橫結腸系膜有無粘連以及各組淋巴結轉移情況，以決定切除範圍。
3.阻斷胃周動、靜脈血液循環將胃向下牽引，在小網膜接近胃左、右動、靜脈根部縫扎，繼之對胃網膜左、右動、靜脈亦予結紮，同時把賁門口和幽門口以粗線阻斷，以防操作中癌細胞血行擴散。
5.切除橫結腸系膜前葉前清除14、15組淋巴結提起已切開的大網膜，從橫結腸中動脈右側開始，以尖刃刀加紗球剝離子在結腸系膜前後葉之間，進行銳性和鈍性解剖剝離，在此易找到疏鬆結締組織間隙，循此間隙容易清楚地剝離、清除結腸系膜前葉及其附麗的脂肪淋巴組織。繼續向上剝離達胰腺下緣，可找到結腸中靜脈與胃網膜右靜脈匯合處，清除腸系膜根部(第14組)淋巴結及其以遠的結腸中動脈周圍(第15組)淋巴結，沿此層次繼續剝除胰腺被膜達胰腺上緣。
6.切斷胃網膜右動、靜脈，清除第6組淋巴結繼續向右上方解剖，在胰頭和十二指腸下緣，將胃網膜右靜脈根部結紮、切斷。繼而上尋胃十二指腸動脈分出的胃網膜右動脈，亦予結紮、切斷，並清除第6組(幽門下)淋巴結。
7.清除胰後淋巴結切開十二指腸外側腹膜，將胰頭和十二指腸向內側充分分離翻起，切開胰頭背側融合筋膜層，在其下可見胰十二指腸後動脈弓，此弓旁有數個淋巴結，即第13組胰後上下淋巴結。予以清理切除後繼續向內上方解剖，覓得膽總管胰腺段，在直視下清除膽管下端淋巴結即第12b組淋巴結。此時可清楚見到裸露的下腔靜脈、腹主動脈及十二指腸韌帶下端的肝總動脈。
8.清除肝十二指腸韌帶內淋巴結向下方牽引胃和十二指腸，顯露肝門區、小網膜，將其沿肝下無血管區切斷。從肝門向十二指腸方向解剖，清除肝十二指腸韌帶前面被膜及疏鬆組織。顯露肝固有動脈、膽總管及門靜脈乾。找出胃右動脈和靜脈，在根部分別結紮、切斷。切除膽囊頸部淋巴結、肝固有動脈周圍及門靜脈前後脂肪淋巴組織，完成肝十二指腸韌帶內第12組諸淋巴結的清除。
9.切斷十二指腸幽門側清除完畢後，通常在距幽門以遠3cm處切斷十二指腸。如幽門部疑及癌浸潤，可在4～5cm以遠處切斷。如擬行BillrothⅡ式吻合，可常規縫合關閉十二指腸殘端。
11.清除腹腔動脈周圍淋巴結將已切斷的胃向左上方翻轉提起，沿肝總動脈乾向其根部向上解剖，以清除腹腔動脈周圍淋巴結。在腹腔動脈左上方分離出胃左動脈，雙重結紮、切斷。沿胰上緣進行脾動脈乾解剖直達脾門。在此過程中清除了胃左動脈乾，腹腔動脈周圍、脾門及脾動脈乾(第7、9、10、11組)淋巴結。
12.清除胃網膜左動脈淋巴結在前述大網膜切除的基礎上，沿胃網膜左動靜脈進行分離。儘量顯露，在其根部結紮、切斷，以清除4Sa、b組淋巴結，如系較早期胃癌不擬聯合脾、胰尾切除，可於胃短動脈第2分支結紮、切除，即告完成脾曲解剖。
13.如系胃體或大彎側胃癌，可一併提出脾臟，剝開脾腎韌帶及胃膈韌帶，沿腹膜後間隙完全游離胰尾體部。將脾靜脈在腸系膜下靜脈匯入部左側結紮、切斷。如需切胰體、尾，可在門靜脈、腸系膜上靜脈軸以左切斷，單獨縫扎胰管，將斷面仔細止血。
14.切除胃切斷肝左葉三角韌帶，把肝左外葉翻向右下方，顯露賁門區。切開食管裂口周圍腹膜，分離食管下端，切斷迷走神經前後乾，可使食管拉向腹腔6～8cm，足夠在腹腔內與空腸吻合之用。胃切除的上下斷端，上端至少應距病灶6cm，下端至少距幽門下3cm.切斷食管下端可以在無創直角鉗控制下切除整塊標本。也可以把胃上提以牽引食管便於與空腸吻合，然後切胃。
15.消化道重建術全胃切除後消化道重建的方法很多，僅將常用的食管空腸吻合術和三疊空腸囊代胃術介紹如下：
⑴食管空腸端側吻合術：助手把胃翻起向上方牽引，顯露食管下端，於擬切斷平面的兩側各縫一針牽引線，再選擇距十二指腸懸韌帶下約20cm處的一段空腸，經結腸前或結腸後與食管作端側吻合。先用絲線間斷褥式縫合食管後壁肌層及空腸漿肌層一般縫5～6針即可.在距第1排縫線0.3～0.5cm處分別切開食管後壁和空腸壁，吸盡食管和空腸內容物後，將後壁內層用絲線作全層間斷縫合，切斷食管前壁，去掉病胃。將胃管經吻合口入空腸輸出袢，繼續用絲線將吻合口前壁作全層間斷內翻縫合，再作食管前壁肌層及空腸漿肌層間斷褥式縫合，完成吻合口前壁縫合。最後，將空腸漿肌層及膈肌腹膜作3～4針間斷縫合，以加強吻合口前壁。為了減少十二指腸內容物對吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm處，將空腸輸入和輸出袢之間，作一8～10cm長的側側吻合，此側側吻契約時可收到增加胃納、減輕食物傾倒的效果。至此，全胃切除食管空腸吻合術即告完成。
⑵食管空腸端端Y式吻合：首先在十二指腸懸韌帶以下10～15cm處提起一段空腸袢，由助手按A線或B線選好血管弓.按A線切斷血管弓以期延長系膜，在十二指腸懸韌帶下10～15cm處夾兩把無損傷直角鉗.在兩把直角鉗間切斷空腸。選擇在橫結腸系膜無血管區戳孔拉上遠端空腸.在遠端空腸40～50cm處，先行近端空腸與遠端空腸端側Y式吻合，並把二者系膜間隙封閉，以防發生內疝.把食管下端與上提空腸兩把直角鉗靠近，用1號絲線先行食管和空腸後壁間斷褥式縫合4～5針，併攏兩直角鉗，抽緊全部褥式線。去掉直角鉗，逐一打結.前壁用間斷褥式內翻縫合，打結在外，最後把吻合口漿肌面與膈肌裂孔邊緣腹膜間斷縫合數針，以加強並腹膜化.手術完成後將鼻胃管通過食管空腸吻合口送抵空腸端側吻合口附近，早期起減壓，後期用以鼻飼。於食管吻合口下和胰殘端脾窩處置膠管行負壓引流。
⑶三疊空腸囊代胃術：在全胃切除食管空腸吻合術後，食物排空加速，病人的營養和體重常難以維持正常，因此可附加各種結腸或空腸代胃手術，以克服上述缺點。食管、十二指腸間置三疊空腸法：取近段空腸一段約40cm，保留其系膜內的血液供應。將上口與食管作吻合，下口與十二指腸作吻合，中間腸袢則摺疊成3段，每段長約10～12cm;腸壁之間用絲線縫合，形成三疊空腸囊以代替胃腔。然後，將剩餘空腸作端端吻合。三疊腸袢近食管段和近十二指腸段均為順蠕動，而中間一段腸袢則為逆蠕動，可使食物排空延緩，有利於營養的吸收和體重的維持.三疊空腸Y式吻合法：對於全胃切除後，十二指腸殘端過短或有粘連，不能與插入的空腸吻合的病例，可將十二指腸殘端閉合，於十二指腸懸韌帶下15～20cm處切斷空腸，把遠段空腸在結腸前提上，與食管行端端吻合。繼而將食管空腸吻合口下方的空腸袢作三段摺疊縫合。最後，把近端空腸在空腸囊輸出袢腸段下方約10～15cm處的遠段空腸上行端側吻合，可同樣收到延緩排空、有利於營養吸收的效果。
腫瘤分型治療
腫瘤分型綜合治療是根據患者的機體情況、腫瘤的病理類型、侵犯範圍和發展趨勢，有計畫、合理地套用現有的治療手段，以最大限度地提高治癒率、提高生存質量。是現階段治療腫瘤的新型方案，是絕大多數腫瘤治療的基本原則。
術後飲食注意
因胃癌根治性切除術後僅殘留小部分胃或全胃切除後空腸間置代胃，進食容受量比原來明顯減少，只有增加餐數，才能彌補食量不足，滿足機體對營養物質的需求。因此患者應養成良好的飲食習慣，進食時間規律，定時定量進餐，堅持少食多餐，以每天5～6餐為宜。主食與配菜應選軟爛且易於消化的食物。千萬不可暴飲暴食。
預防貧血
適當選用動物肝臟、新鮮蔬菜等，以提高各種維生素、礦物質的獲取量。需要注意的是，胃癌手術後，患者易發生缺鐵性貧血，因此可適當食用瘦肉、魚、蝦、動物血、動物肝、蛋黃、豆製品以及大棗、綠葉菜、芝麻醬等富含蛋白質與鐵質的食品，防止貧血。
多食魚肉
術後初期應按照水分、清流、流食、半流、軟食、普食順序進食。流質飲食以米湯、蛋湯、菜湯、藕粉為宜，應避免會誘使腸脹氣的食物。半流質飲食應選擇高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、新鮮易消化的食物。動物性蛋白最好的來源是魚類，因為魚類不僅蛋白質含量豐富，胺基酸的組成與相互之間的比值都與人體相近，魚蛋白的利用率可達96%，魚的脂肪含不飽和脂肪酸較高，且易為人體消化吸收，所以我們鼓勵多食魚類，如黃花魚、鯽魚等。進普通飲食後應多食蔬菜、水果等含纖維素高的食物，以保持大便通暢，促進毒素排泄。
少食甜食
1、應補充高蛋白飲食，選擇易消化、必需胺基酸種類齊全的食物，如魚、雞蛋、蝦、瘦肉、豆製品等，蛋白質供能占總能量的15%～20%， 如一個體重70 公斤的人，每天可攝入蛋白質70～140 克。
2、糖攝入過多，易引起高滲性傾倒綜合徵(胃切除術後引起的進餐後的不適症狀)。因此，糖類應適當控制，糖類供能應占總熱量的50%～60%，避免攝入過甜食物，應以澱粉類食物為主。
3、脂肪供能不超過總能量的35%，避免食用畜肉脂肪，應選擇易消化吸收的脂肪，如植物油、奶油、蛋黃等。少數患者術後若發生脂肪痢(指腹瀉時拉出大量脂肪顆粒)，應減少脂肪攝入量。
細嚼慢咽
術後胃的研磨功能缺乏，所以牙齒的咀嚼功能應扮演更重要的角色。對於較粗糙不易消化的食物，應細嚼慢咽。如要進食湯類或飲料，應注意乾稀分開，並儘量在餐前或餐後3 0 分鐘進湯類，以預防食物過快排出影響消化吸收。進餐後應側臥位休息以延長食物的排空時間，使其完全消化吸收。
胃癌術後飲食如果能注意上述事項，一定可以減輕患者痛苦，促進傷口恢復，提高生命質量，為下一步治療提供更好的身體基礎。
溫馨提示：胃癌術後飲食如果不當就會對身體產生危害從而誘使併發症的發生，因而作為胃癌病人的家屬，需要從科學的角度來為患者提供合理的胃癌術後飲食，讓患者身體儘早復原。研究表明，胃癌患者後結合科學飲食，能夠提高患者的免疫力和抵抗力，提高手術成功率，有效避免復發和轉移。
